年3月3日下午14:30，由河南省淋巴瘤诊疗中心主办的第期学术活动暨多学科会诊在医院老院区行政楼7楼会议室举行。中国医院病理中心及检验中心主任汝昆教授、医院病理科主任周晓军教授、医院血液科主任钱文斌教授受邀出席会议。郑大一附院、医院、医院、医院及洛阳、新乡、开封、许昌、医院的肿瘤科、血液科、病理科、放疗科、检验科等相关科室的主任、专家等60余人参与了本次多学科会诊。

本次活动积极践行“知行合一”的理念，以专题讲座和疑难病例讨论相结合的方式提升与会者学习体验。在前半场的专题讲座环节，中国医院病理中心、检验中心主任汝昆教授首先作了题为《病理、流式、分子在淋巴瘤诊断中的应用》的学术讲座，并和与会者一起就淋巴瘤诊断的最新研究进展进行了交流与分享。河南省淋巴瘤诊疗中心主任、郑大一附院肿瘤中心主任张明智教授简要介绍了《前进中的河南省淋巴瘤诊疗中心》。随后进行了九例淋巴瘤疑难病例及其诊断思路与经验的分享，参会人员针对每例病例展开了深入的讨论。

病例讨论1

1、病史简介（病例来自医院病理科）

患者男，39岁，以“发现左颈部肿块20天余”为主诉入院，局部疼痛，抗感染治疗后肿块缩小。CT检查示(/11/13)：1.口咽左侧壁增厚；2.左侧颈部及颈根部多发淋巴结肿大。PET-CT示：1.鼻咽-口咽后壁交界处结节状突起，代谢增高；2.右颈部Ⅱ区、双侧咽旁间隙、左颈部Ⅱ～Ⅴ区、左侧锁骨上、下区及左侧腋窝多发软组织结节影，代谢增高；3.全身多处骨骼局部代谢增高。骨髓涂片示(/11/13)：骨髓增生减低，各系细胞形态未见异常。骨髓流式(/11/14)结果未见异常。左颈部淋巴结穿刺活检示(/11/10)：提示恶性肿瘤，分类困难，LCA+不除外淋巴造血系统肿瘤。免疫组化：阳性：LCA、ALK、EMA、CD4、CD10、CD、CD79a（少量）、bcl-6灶+、CD38弱+、Bob-1、Oct-2，ki-67约70%；阴性：CD20、Pax-5、CD2、CD3、CD5、CD7、CD8、CD30、CD43、CD56、TIA-1、GrmB、S-、EBER-。ALK基因断裂重组检测阳性，基因重排检测(/11/22)发现B细胞单克隆峰。初步诊断为：(左颈深部淋巴结)ALK阳性的大B细胞淋巴瘤。临床分期：IVA期IPI2分。接受一线CHOP-E方案化疗2周期，同时口服克唑替尼，2周期后疗效评价PR。

2、会诊目的：①明确诊断；②粗针活检对于诊断淋巴瘤的适用范围？

3、会诊意见：

周晓军教授：综合检查结果判断患者为恶性肿瘤，从CT、PET-CT来看肿块主要在头颈部，而头颈部最常见肿瘤为转移癌、淋巴瘤和鳞癌。根据影像学未发现其他部位实质性占位，且Ki67活性较高，同时结合免疫组化，暂不考虑转移癌及鳞癌等实体瘤。目前诊断考虑两种：1、ALK阳性的大B细胞淋巴瘤；2、浆母细胞性大B细胞淋巴瘤。建议下一步行颈部淋巴结活检进一步明确诊断。

汝昆教授：此患者可明确为恶性肿瘤，其PET-CT代谢高、肿块明显，建议加做CK等上皮来源的标记，但是免疫组化CD45（+）、CD1（-），同时结合幻灯上提供的形态学，还是考虑淋巴血液肿瘤。根据免疫组化标记，目前暂不考虑B、T及浆细胞淋巴瘤。NK细胞CD3多阳性，CD56阴性病例较少见，建议加做CD23。此患者不除外髓系原发，建议进一步做相关工作以明确诊断。对于第二个问题，无浅表肿块深部组织只能行粗针穿刺活检，但建议留取新鲜组织做流式。

张明智教授：CD、CD38、Bob-1、Oct-2阳性，ki-67约70%，CD20阴性，浆母细胞性大B细胞淋巴瘤应该考虑。

病例讨论2

1、病史简介（医院淋巴瘤中心）

患者常某，女，38岁。/12/25以“左颈部包块9月余，破溃并加重1月余”为主诉入院。外院行穿刺活检，病理提示（/04/05医院）：颈部淋巴结反应性增生。结合免疫组化、原位杂交、T细胞受体基因重排，符合淋巴组织非典型增生（背景细胞主为增生的T细胞，其内散在少许活化的B细胞）。未行特殊治疗，院外自服中药以及外敷药物（具体不详），包块仍进行性增大，有胀痛。1月前出现破溃，有液性坏死渗出，溃疡面不能愈合。入我院后查血常规、生化、LDH、β2-MG、G/GM、传染病、PCT、CRP、风湿全套、结核抗体、TB-SPOT、骨髓涂片等均无异常。PET-CT示：左颈部巨大肿块代谢活跃，SUVmax约31.3，双颈部、纵隔及右侧腋窝多发肿大淋巴结代谢活跃，SUVmax约27.8，余无明显代谢异常肿物。颈部淋巴结活检（/12/27）病理：考虑T淋巴组织不典型增生伴坏死，其中可见少量残留腺体成分。/01/10再次取活检，病理（/01/16我院）：考虑T淋巴组织不典型增生。目前诊断:淋巴组织不典型增生，诱因不明。/02/03再次取活检，病理：慢性炎症，T区不典型增生，肉芽组织增生，多核巨细胞反应。

入院后给予过氧化氢、康复新液、生理盐水换药、冲洗，未行其他特殊治疗，肿物较前渗出、污秽物减少，肿物大小无明显变化。再次取活检后，口服泼尼松、沙利度胺及中药14天后，肿块稍有缩小，质地较前变软，溃疡面较前缩小，内可见较多肉芽样新生物。后患者肿块明显减小，溃疡继续愈合好转。

2、会诊目的：①明确诊断；②下一步如何完善相关检查？

3、会诊意见：

郭树霞教授：患者临床表现为炎性增生，医院免疫科相似病例提示，患者为非感染性非肿瘤性炎症，可按照免疫紊乱进行治疗，如使用沙利度胺。

周晓军教授：根据患者目前的表现，可能有2个诊断：①排除肿瘤，可能为特殊性炎症，如结核，细菌性感染或者其它特殊的感染。临床上更可能为结核，但结核应该可以看到肉芽肿，但患者无此表现；②考虑为惰性、低度恶性淋巴瘤，可能肿瘤组织分布较为弥漫，标本获取难度较大，还没确切的取到组织。目前可继续观察，保守治疗。此患者整体来说，炎性的可能性较大，但不排除低度恶性的惰性淋巴瘤。

钟亚平教授：考虑为淋巴细胞增殖性疾病，疾病发展后可能发展为低度恶性的淋巴瘤。

病例讨论3

1、病史简介（病例来自医院血液科）

患者李某某，女，54岁，2月前自觉右侧颈部淋巴结明显肿大，超声（我院/12/11）示：右侧颈部，双侧腋窝、腹股沟多发异常淋巴结。行“右颈部淋巴结活检术”，（我院/12/18）病理示：淋巴组织增生，淋巴结结构有破坏，不除外淋巴造血系统肿瘤。免疫组化ALK(－)、Bcl-6(+)、CD3(多量+)、CD4(多量+)、CD8(少量+)、CD10(－)、CD20(片状+)、CD21(FDC+)、CD23(FDC+)、CD30(-)、CD43(多量+)、CD(少量+)、CXCL-13(少量+)、EBER(-)、EMA(-)、Ki67(70%+)、Mum-1(多量+)、Pax-5(片状+)、PD-1(+)。

医院病理科会诊示：（右颈部）淋巴结非霍奇金淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，1-2级。加做特殊检测：GH-A（+）IGH-B（+）IGH-C（-）IGK-A（+）IGK-B（+）。/01/15以“浅表淋巴结肿大伴皮肤瘙痒2年，加重2月”为主诉于入院。

辅助检查：血常规：WBC4.04×10^9/L,Neu2.03×10^9/L,HGBg/L,PLT×10^9/L；肝肾功能：ALT17U/L,AST20U/L,TP60.7g/L,ALB33.0g/L,LDHU/L,肌酐43umol/L；凝血功能无异常。PET-CT（.1.16）示：1.右侧颈部、左侧颌下、腋窝、纵膈及腹膜后多发淋巴结影，代谢增高，符合非霍奇金淋巴瘤改变；2.右侧扁桃体肿大，代谢增高，考虑淋巴瘤侵犯，余无特殊。患者家属至医院病理科再次会诊，免疫组化结果示：CD20+，CD3-，CD4-，CD5-，CD8-，CD10-，Bcl-6-/+，Bcl-2-，PD-1-，Ki-67(约30-50%)；滤泡树突细胞CD21+，CXCL+；分子病理报告：①IGH/IGK基因检测到克隆性重排；②TCRG、TCRB、TGRD基因均未检测到克隆性重排；综合诊断为（右颈）淋巴结B细胞非霍奇金淋巴瘤，结合形态与表型，考虑为边缘区淋巴瘤，伴多量组织细胞反应。

2、会诊目的：明确诊断

3、会诊意见：

周晓军教授：滤泡细胞淋巴瘤与边缘区淋巴瘤从形态学上不易区分，不同的中心在诊断上有不同的侧重，此患者应该是滤泡细胞淋巴瘤，形态学是结节性病变而非弥漫性。若为边缘区淋巴瘤，结外边缘区淋巴瘤治疗效果较好，结内效果相对较差。至于患者Ki-67在各地会诊结果中比例不一样，可能有以下两个方面的因素：1、受技术影响，在染色过程当中，抗原修复时间长短不一样，孵育温度差别大等技术都会影响Ki-67比例；2、受观察者的影响，淋巴瘤阳性部分选择困难，这就导致了观察者检测到的Ki-67比例不同。下一步建议此患者行FISH检测。

张明智教授：滤泡细胞淋巴瘤与边缘区淋巴瘤，两者在临床上治疗差别不大，但后者预后要优于前者。Ki-67往往可以作为惰性淋巴瘤和中度侵袭性淋巴瘤的一个指标，惰性淋巴瘤Ki-67一般为30%以下，侵袭性淋巴瘤比例在40%-70%左右，高度恶性淋巴瘤的Ki-67可能会更高，在80%-%左右。本患者Ki-67较高，但镜下暂不支持中度侵袭性弥漫大B淋巴瘤，且难以确诊是滤泡性淋巴瘤还是边缘区淋巴瘤，这时可以选择行融合基因、染色体异位检测等辅助诊断。

病例讨论4

1、病史简介（病医院血液科）

杨某某，男，55岁，以“纳差3月余，眼黄、尿黄1月，加重10余天”为主诉入院。3月前无诱因出现纳差，反酸，胸骨后不适，1月前于河科大一附院查胃镜：1.食管重度不典型增生；2.慢性浅表性胃炎伴糜烂。肝功能：ALT35U/L，AST54U/L，TB94.7umol/L，DB67umol/L；肝大，予以对症治疗，效果不佳。后至医院复查胃镜：食管轻度不典型增生。10天来眼巩膜发黄、尿黄进行性加重，乏力、纳差明显，复查肝功能：ALT49U/L、AST86U/L、TB.3umol/L、DB.1umol/L，以“1.淤胆性肝炎；2.肝脏肿瘤？；3.食管炎”收入感染科，为进一步诊断转入我科。查ESR23mm/H、血β2微球蛋白4.2mg/L、尿β2微球蛋白3.8mg/L；肿瘤标记物PSA6.45ng/ml、CRP14.9mg/L；甲乙丙丁戊肝、免疫12项、G、GM试验、呼吸道病原九项、IgH重排、PET-CT均无明显异常。后行颈部淋巴结穿刺活检：淋巴增生性改变、骨髓活检考虑为骨髓增生性改变。胸部CT（/1/24）示：双肺感染、肝大、脾周少量积液。骨穿（/1/26）结果显示：偶见异形淋巴细胞0.5%。流式细胞学检查（/1/26）结果为CD45阴性，CD38强阳性且SSC较有核红细胞大的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的1.1%，表达CD88，clambda，不表达CD19，考虑为异常的单克隆浆细胞。血清蛋白电泳显示α1球蛋白6.5%、β球蛋白7%。上腹部MRI（/2/9）结果显示：肝脾肿大，少量腹水。患者发病以来，神志清，精神尚可，进食睡眠差，大便色浅，小便色黄，体重明显减轻。入院后治疗：腺苷蛋氨酸+异甘草酸镁保肝降酶，左氧氟沙星、头孢唑肟抗感染，体温38.1度左右，使用甲泼尼龙后，体温可降至正常。

2、会诊目的：①明确诊断（IG4相关疾病？）；②制定下一步治疗方案。

3、会诊意见：

周晓军教授：若患者为一般的病毒性肝炎，激素治疗应无效。但此患者激素治疗有效，而且肝功能逐渐好转，可排除病毒性肝炎。患者两次骨髓活检差异很大，第一次骨髓标本中细胞很少，这可能与骨髓被稀释有关。第二次骨髓活检细胞显著增多，可能与外周反应性淋巴细胞进入骨髓有关，而把这些细胞误认为是淋巴瘤的细胞，从而才考虑到淋巴瘤。但其他检查结果及骨髓活检结果综合判断患淋巴瘤的可能性较小。不考虑IG4相关疾病，因为IG4相关疾病常侵犯胰腺、胆囊、淋巴结肿大，这些与本例不符，再者也没有检测IG4血清浓度。

钱文斌教授：不能排除淋巴瘤的可能。首先患者肝脾异常肿大的同时淋巴结肿大，此症状无法用一般的感染性疾病解释。其次患者肝功能异常，且有凝血功能障碍，证明患者肝损伤尤为严重，其肝功能检查不全为阴性，但肝炎病毒为阴性，排除病毒性肝炎的可能。因此，从患者肝损伤严重、高热、淋巴结肿大、凝血障碍及激素治疗有效等临床角度考虑淋巴瘤。

张蕾教授：怀疑患者为肝脾γ/δ淋巴瘤。患者肝脏脾脏肿大伴发热，可能为淋巴瘤的原发部位，且患者疾病进展迅速，可以考虑肝脾γ/δ淋巴瘤，建议肝脏取活检明确诊断，待诊断明确后再定下一步治疗方案。

病例讨论5

1、病史简介（病例来自新医院血液科）

患者王某某，女，61岁，4天前因右下前牙牙龈间断渗血，伴有轻度的心慌气短，医院，查血常规及凝血功能均大致正常（未见单），诊断为“牙龈出血”。后给予局部填塞和应用止血药物后症状改善不明显，又合并鼻腔出血就诊于我院口腔科，/01/13以“牙龈炎，牙结石？”收住院。入院后查血常规（/01/13）示：白细胞、血小板正常，HB90g/L；肝功能示：总蛋白93.2g/L，球蛋白62.5g/L，白蛋白30.7g/L，前白蛋白53g/L。血、尿蛋白电泳均示免疫球蛋白游离轻链-κ型明显升高。免疫五项（/01/15）示：M增高（9.46g/L）；血沉mm/h。丙肝抗体阳性，HCV-RNA不高。结合患者球蛋白高、免疫五项、蛋白电泳结果，考虑浆细胞瘤，会诊后于/01/16转入我科。发病来，患者一般情况可，大小便正常，体重无明显增减。查体可见贫血貌，未触及肿大淋巴结，无发热及骨痛伴随症状，既往有“脾切术”。

转入我科后行流式（/01/26）检查：可见8.3%异常成熟B淋巴细胞，其免疫表型为CD19+、CD20+、CD5-、CD10-、CD-、CD25-、CD11c部分+，FMC7-CD22部分+，CD23部分+，胞内免疫球蛋白Kappa轻链限制性表达，提示为单克隆B淋巴细胞。血清蛋白电泳示：发现M蛋白条带，建议结合血清免疫固定电泳结果分析。血清免疫固定电泳结果：IgM、K泳道发现异常单克隆带，单克隆免疫球蛋白类型为IgM-κ型，尿本周氏蛋白电泳阴性。骨髓免疫组化（/01/28）：CD38散在(+)；CD散在(+)；CD56偶见（+）；CD偶见(+)；CD20散在少(+)，CD79aB细胞散在少（+）；Cyclin-D1（-）；P53（-）。骨髓涂片形态及骨髓活检（/01/28）可见异常浆细胞或浆细胞表达，MYD-88基因L（-），染色体正常核型。影像学检查骨质无破坏。

考虑为浆细胞疾病？淋巴浆细胞性淋巴瘤？

2、会诊目的：①明确诊断；②下一步采取哪种治疗方案？

3、会诊意见：

周晓军教授：首先，患者流式检查结果显示：8.3%异常成熟B淋巴细胞，流式检查原本会大量丢失浆细胞，但此患者可以清晰的看到单克隆B细胞。虽然此种情况较少见，但小B细胞淋巴瘤也会有此表现。其次，患者的血清免疫固定电泳结果可以看到IgM-κ型。此外，活检中CD最多，约有5%-8%，而正常的骨髓里面不会超过2%，最多占3%。从三方面结果综合判断，此患者诊断倾向淋巴浆细胞淋巴瘤，下一步可使用含有氟达拉滨的方案治疗。

钱文斌教授：从实验室检查结果看，似乎为较少见的IgM型多发性骨髓瘤，但从临床判断，骨髓瘤常表现溶骨损害、肾功能损害，但患者无此表现，同时，结合病史也不符合骨髓瘤的诊断标准，因此不支持骨髓瘤的诊断。患者流式检查中，成熟浆细胞和幼稚浆细胞总共9%左右，从临床角度来看患者为淋巴浆细胞淋巴瘤的可能性较大。

病例讨论6

1、病史简介（病例来自医院血液科）

王某，男，50岁。以“间断发热3月余”为主诉入院。3月余前无明显诱因出现发热，热峰为39.0°C，热起时伴全身关节疼痛，先后于当地诊所、县医院就诊3次，给予“头孢类”抗菌药物抗感染以及“地塞米松”退热治疗，体温正常10余天后再次反复。/7/31入我院，查血常规示：WBC5.9×/L、L%16.1%、N%82.2%、HBg/L、PLT×/L；外周血细胞涂片示：中性晚幼粒细胞占1%，中性分叶核细胞占73%；CRP.40mg/L、PCT1.99ng/L、ESR24mm/H；β2-微球蛋白6.58mg/L。其余肝肾功、肿瘤标志物、血凝四项等均无异常。胸部CT示肺气肿、脾大。骨髓活检（/8/03）示：（髂骨）造血组织比例明显增高，粒系与红系比例大致正常，巨核细胞多见，未见明显肿瘤细胞。半月后，患者持续高热，行抗感染、对症治疗后患者病情进展，出现持续高热，峰值40°C、脾脏进行性肿大、血三系进行性下降、CRP、LDH、β2-微球蛋白、铁蛋白升高。行PET-CT结果示：1、肝脏增大：肝脏右叶见点状钙化灶，FDG摄取无异常增高，肝门部未见明显肿大淋巴结影及FDG摄取异常增高影；2、脾脏增大达10个肋单元，FDG摄取均匀性异常增高，SUV最大值为6.9；3、浅表、腹腔未见明显肿大淋巴结。/8/21行脾切除术，术后病理HE染色可见噬血现象。术后免疫组化结果：CD68+、CD+、LCA+、CD4+、CD3（灶+）、CD20（灶+）、CD56（灶+）、CD1α（-）、S（-）、ALK（-）、Ki67约40%（+）、MPO-、HMB45-、Vimentin-、CK-、EMA-，初步诊断为嗜血综合征，之后未再行治疗。随访5年多（末次随访时间年1月），患者处于完全缓解状态。

2、会诊目的：探讨脾脏切除的适应症以及治疗嗜血细胞综合征的机制。

3、会诊意见：

周晓军教授：从病理切片看，怀疑患者为组织细胞增生性疾病。但是，一方面组织细胞肉瘤临床上较少见，另一方面其进展迅速，而此患者随访5年来病情稳定，因此患者为组织细胞肉瘤的可能性较小。此外，患者脾脏结构尚存在，红髓增生的比较快，白髓相对萎缩，尚无看到淋巴瘤表现。患者脾脏功能亢进，大量组织细胞有吞噬，若脾脏有大量组织细胞增生的话，首先考虑代谢性疾病，但从此患者脾脏来看不符合代谢性疾病的临床表现，因此可排除代谢性疾病。从临床上看，只能说患者脾脏为组织增生性的改变，下一步可加做免疫组化。

钱文斌教授：结合实验室检查，考虑嗜血细胞综合症。一般来说，成人嗜血细胞综合征预后较差，儿童预后则较好。患者高热达3月之久，切脾后发热情况迅速好转，可考虑患者为嗜血细胞综合征，但是此患者为何预后较好，具体什么原因还需要进一步判断。

张明智教授：一些原因不明的嗜血细胞综合征切除脾脏以后，治疗效果往往较好。这与脾脏可能为引发嗜血细胞综合症免疫功能紊乱的发生源有关。若切除脾脏后，患者免疫仍紊乱，可考虑按照自身免疫病进行治疗。此外，淋巴瘤合并嗜血细胞综合征，淋巴瘤控制较好，但嗜血细胞综合症治疗效果不佳时，也可考虑切除脾脏。

病例讨论7

1、病史简介（医院血液科）

患者石某，男，70岁。以“腹泻10月，发现全血细胞减少3月余”为主诉于/10入院。入我院后查血常规示：WBC2.18×10^9/L、RBC2.96×10^12/L、HB94g/L、PLT50×10^9/L。β2-微球蛋白6.56ug/ml、ESR68mm/h、ANCA+。血清免疫固定电泳（/10/23）：免疫球蛋白G.00mg/dl，免疫球蛋白A.00mg/dl，免疫球蛋白M91.00mg/dl，轻链KAPPA.00mg/dl，轻链LAMBDA0.00mg/dl。骨髓涂片（/10）：骨髓增生活跃、粒系比例正常，可见部分胞浆颗粒减少缺失、胞浆胞核空泡，偶见巨幼样变、双核粒等发育异常；红系比例正常，以中晚幼红细胞为主，偶见巨幼样变、H-J小体、核间桥、花瓣核等发育异常，成熟红细胞大小不一。偶见粒细胞吞噬有核红、成熟红细胞现象。骨髓流式（/10）：3.45%细胞（占有核细胞，占淋巴细胞16.85%）表达CD，CD56bri，CD7bri，CD2bri，CD94bri，CDa，部分表达CDc，CD8dim，CDek，不表达CD4,CD3,CD5,CD57,TCRrd,CD16，CD，CDe，ki-67，CD30，CDa/h，CDb,为NK细胞，表型不正常。成熟淋巴细胞占有核细胞20.47%，其它细胞未见明显异常。骨髓染色体（/10）：存在异常核型，异常核型均存在2号和11号染色体相互异位，另一条11号染色体短臂缺失，20号染色体长臂缺失。骨髓病理免疫组化（/10）：CD34(-)，CD(多量+)，MPO（多量+），CD61(巨核+)，CD71(红系+)，CDa(红系+)，CD56(少量+)，CD8(-)，CD3(多量+)，CD2(-)，TIA-1(-)，GramB（-），特殊染色：网银（-）；PET-CT：所见中央骨髓及外周骨髓弥漫性代谢较活跃。骨髓病理结果高度怀疑T细胞淋巴瘤。

给予环孢素+达那唑+促红细胞生成素治疗，期间给予地西他滨化疗一次（10mgqd连用6天）。/1/26至今，患者持续环孢素+达那唑口服并间断血小板输注，血小板波动于8~55×/L，无发热、腹痛、腹泻、关节酸痛等症状。

2、会诊目的：①明确诊断；②制定下一步治疗方案

3、会诊意见：

钱文斌教授：该病例倾向于NK细胞增多症，也就是大颗粒细胞增多症。该病有两种情况：一种是良性过程，患者预后较好；另一种为大颗粒细胞白血病，预后很差，OS约1年左右。临床特点就是T细胞或者NK细胞增多，外周血可以有三系减少，该患者NK细胞还表现为异常表型，治疗上环孢菌素有效。大颗粒细胞增多症易并发纯红再障，类似免疫性疾病，环孢菌素治疗效果明显。该病非常少见，相关病例报告也比较少。根据我院相关病例的治疗经验，来那度胺10mg每月连用7天，疗效也很好。该病例考虑诊断为大颗粒细胞增多症，为良性过程，类似惰性淋巴瘤，不太符合普通的T细胞淋巴瘤。该患者的MDS倾向是继发性的，也可以用环孢菌素治疗，我们有过地西他滨治疗的经验，但效果不明显。NK细胞增多症的临床表现以贫血为主，也有表现为血小板减少的但比较少见。

岳保红教授：大颗粒细胞增多症的免疫表型主要表现为CD3+、CD57+，以及其他一些克隆性标志物。建议做CD3、CD57的流式检测，再观察一些涂片包括外周血、骨髓有没有颗粒性淋巴细胞增生，对诊断比较有意义。

钟亚平：淋巴瘤证据不足，很多感染性疾病都会在骨髓活检中出现CD3散在阳性的小淋巴细胞。至于该患者CD56阳性，建议做EBER原位杂交，如果是EBV感染相关NK细胞增殖性疾病，会有一部分NK表型的CD56阳性。

张明智教授：该患者可以诊断为EBV感染相关性NK细胞增殖性疾病。两次流式检查NK细胞的比例不是很高，建议进一步检查。

病例讨论8

1、病史简介（医院中心实验室）

患者张某某，女，72岁，/06/07以“鼻塞、流涕伴咽痛十余天”为主诉入院。十余天前无明显诱因出现鼻塞、流涕，咽喉部疼痛，咳嗽、咳白黏痰，伴乏力，体温波动于37℃-38℃，无胸闷、胸痛等不适。医院就诊，查血常规提示贫血。

入院后查血常规示：WBC21.21×10^9/L，RBC2.13×10^12/L，HB68g/L，PLT×10^9/L。FISH分析（/06/16）：IGH阳性。（/06/08）骨髓细胞检查报告淋巴细胞占有核细胞的13.4%，其中6%（占有核细胞的0.8%）；浆细胞比例增高，占18.6%。骨髓流式（/06/09）：1.异常浆细胞群约占有核细胞的7.03％，表达CD38，CD，CD，CD56，Kappa，不表达CD45，CD19，CD13，CD33，CD20，CD81，CD，Lambda；2.异常成熟B淋巴细胞群，约占有核细胞的10.9％，表达CD19，FMC7，CD79b，CD20，Lambda，弱表达CD43，不表达CD38，CD23，CD25，CD，CD11c，CD，CD5，CD10，Kappa，细胞体积不大，符合CD5-CD10-成熟小B细胞淋巴瘤表型，请结合临床。外周血流式（/06/14）：1.异常浆细胞群约占有核细胞的2.72％；2.异常成熟B淋巴细胞群，约占有核细胞的60.9％，血清蛋白电泳提示未见M带。临床诊断为淋巴浆细胞淋巴瘤，给予PD方案化疗一周期，期间合并肺部感染，积极抗感染治疗后血象恢复，/07/14出院。/07/17患者无诱因出现左侧颈部皮肤大量水泡，伴疼痛，再次入院但未治疗。/7/31开始给予环磷酰胺治疗0.2gD1-4，化疗期间嘱患者口服碳酸氢纳片碱化血液，并食用别嘌醇片减轻肾脏损害，期间一直肺部抗感染治疗。初步诊断：1、多发性骨髓瘤？2、淋巴浆细胞淋巴瘤？3、CD5-CD10-成熟小B细胞淋巴瘤？4、多发性骨髓瘤合并非霍奇金淋巴瘤？

2、会诊目的：①明确诊断；②制定下一步治疗方案

3、会诊意见：

钱文斌：该患者的流式结果清晰的分出了两种单克隆性的异常增生细胞，一种浆细胞，一种是成熟的B淋巴细胞。诊断考虑多发性骨髓瘤和小B细胞淋巴瘤两种肿瘤同时存在。多发性骨髓可以是不分泌型的，这种情况下免疫球蛋白水平不高。骨髓形态显示异常的浆细胞，且有肾功能损害、贫血，支持多发性骨髓瘤。在骨髓中淋巴细胞比例不高，血常规中淋巴细胞比例高达70%以上，建议复查。淋巴浆细胞淋巴瘤可以排除，免疫学表型特征不支持。

岳保红：结合流式该病例不符合慢性淋巴细胞白血病伴浆样分化。浆样分化的细胞通常体积不是很大，在形态上不符合该病例；另外浆样分化的细胞克隆应该仍然是一致的，但该病例中轻链为不同克隆。

郭树霞：诊断应为同时存在两种病：一种是恶性浆细胞瘤。该患者轻链有表达，不能完全认为是多发性骨髓瘤不分泌型，而且不分泌型的骨髓中浆细胞应至少大于60%，建议再做骨髓活检。该患者检测出两条链表达，其中可能有轻链，如果是轻链型则骨髓检查已满足诊断标准；如果其中没有轻链，目前的骨髓检查结果还不足以诊断为不分泌型。另一个诊断是淋巴细胞增殖性疾病，具体哪一型还有待确定。

张明智：可考虑小B细胞淋巴瘤伴浆样分化。淋巴浆细胞淋巴瘤尚不能排除。

病例讨论9

1、病史简介（病例来自医院肿瘤科）

患者毋某某，男，33岁，以“间断腹泻、发热2年余，加重5天”为主诉入我院消化内科。5天前无明确诱因再次出现腹泻，为稀水样便，带少量鲜红色血液，约10次/天。伴发热，体温最高40.5℃，无明显规律性，伴纳差、嗳气，无寒战、咳嗽、咳痰、头痛、尿频、尿急。

辅助检查：血常规（/01/10）示：WBC1.10×10^9/L,RBC3.35×10^12/L,HB84g/L,PLT21×10^9/L；肝功能示：ALT56U/L,ASTU/L。免疫全套阴性，CA.56U/ml，铁蛋白ng/ml，T-SPOT阴性，EBV-DNA1.62×10^3copy。头颅MRI（/01/13）结果无明显异常。腹部CT（/01/14）结果：1.脾大；2.腹膜后及肠系膜根部淋巴结肿大；3.腹盆腔积液，双侧胸腔积液、心包少量积液。骨髓流式（/01/15）结果示：发现CD3-/CD7+/CD2+/CD56-/CD16+/CD5-/CD57-/CD71-细胞，约占淋巴细胞的27.73%，为异常表型NK细胞，且其占有核细胞的2.33%。PET-CT（/02/03）示：1、考虑血液系统恶性增殖性疾病；2、所见全身骨骼弥漫性代谢稍活跃，考虑反应性改变。/02/22行脾脏切除+肝脏组织活检术，病理诊断1.（脾脏）镜下见大片坏死，局部有灶性淋巴细胞浸润，结核及淋巴瘤待排除；2.（肝脏组织）可见灶性肝细胞脂肪变性，汇管区较多淋巴细胞浸润，淋巴瘤待排除。骨髓标本会诊（/01/31，天津血液研究所）：骨髓增生较活跃，粒红巨三系造血细胞增生，流式细胞学检测示NK细胞比例高，KIR检测示CD各亚群阳性率均极低，表型异常。因无形态学证据，无法诊断淋巴瘤。需要鉴别慢性NK细胞增殖性疾病和EBV相关的NK细胞增殖，建议行EBV-DNA定量检测。

2、会诊目的：明确诊断

3、会诊意见：

王冠男博士：EBV阳性的淋巴组织疾病比较多见，例如NK/T细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、EBV+大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤等。上述疾病与EBV相关淋巴增生性疾病（LPD）是两个不同的概念。LPD临床病史比较特殊，病理上根据细胞的异形性和是否存在单克隆重排，目前公认可以分为三级，依次为良性、交界性和肿瘤性。该患者EBER阳性，细胞形态为小细胞且异形性不大，CD3+、CD56-基因重排阴性，从临床、细胞形态、免疫表型和基因重排等各方面综合考虑，还是倾向诊断为良性或者交界性EBV+LPD。从免疫表型上来说，该疾病可以与T细胞淋巴瘤完全一致，主要的区别点还在于临床病程。

钱文斌教授：同意该患者诊断为EBV相关LPD，该疾病的总体预后不好。即使良性的EBV相关淋巴增生性疾病，如果不进行化疗，预后也不乐观。化疗方案大多以CHOP方案为主的方案，有些文献建议对于年轻患者进行造血干细胞移植。国外文献认为移植对EBV+LPD的治疗效果最好。但该患者病程进展缓慢，目前体力状况不好，太积极的治疗方案并不适合。对于EB病毒感染的患者，无法完全清除病毒，除非进行异基因造血干细胞移植。EB病毒感染的问题不解决，化疗方案应用之后病情容易反复，EBV病毒感染率很高，尤其对于儿童，但是发生疾病的比例是比较低的，发病的这部分患者可能T细胞的监视功能是存在缺陷的。

张明智：EB病毒感染后会出现淋巴增生性疾病，说明这一部分患者的免疫功能是存在缺陷的。EBV感染后，宿主细胞内出现病毒基因拷贝，在临床表现上无明显区别，主要通过免疫组化鉴别。如果EBV感染的是B细胞，或者感染了T细胞但B细胞出现反应性增生，可以使用美罗华靶向治疗。

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长按







































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