２１世纪随着医学模式由单纯的生物模式向生物-心理-社会模式的转变，外科手术患者对缩短术后住院时间、降低住院费用以及促进术后康复有了更高的要求。加速康复外科（ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ＥＲＡＳ）于２００１年由丹麦外科医师Ｋｅｈｌｅｔ首先提出，是在术前、术中及术后应用一系列基于循证医学的有效措施减少手术应激，降低术后并发症发生率，加速患者术后康复，达到缩短术后住院时间和降低住院费用的目的［１］。其内容可以概括为：（１）术前对患者宣传教育。（２）有效的麻醉、镇痛及精确的外科技术，减少手术应激和疼痛。（３）术后早期康复治疗。三者的结合形成了新的围术期临床管理模式。ＥＲＡＳ的理念已逐渐得到认可并广泛应用于普通外科的胆囊切除术、疝修补术、甲状腺及甲状旁腺手术，其中在结直肠外科的应用最为成功。但加速康复的实践在胰腺外科的应用始终不广泛，值得胰腺外科医师重视和思考。

１　胰腺外科中加速康复的应用

与其他腹部外科亚专业比较，ＥＲＡＳ在胰腺外科的应用相对滞后，特别是胰十二指肠切除术，并发症发生率高，胰瘘发生率达３０％～４０％，导致患者术后住院时间为１２～１７ｄ［２－３］。故ＥＲＡＳ在胰腺外科中的应用有较大的局限性，国内胰腺外科医师对于其在临床的应用也趋于保守。发达国家对于ＥＲＡＳ应用于胰腺手术后处理相对成熟。澳大利亚墨尔本大学２００５－２０１１年进行的４１例单中心ＥＲＡＳ对照传统围术期处理的回顾性研究结果显示：ＥＲＡＳ组２０例患者中位术后住院时间及总住院时间显著低于２１例传统处理组患者（Ｐ＜０．０５）；但ＥＲＡＳ组有３例因腹痛再次入院，传统处理组无再次入院患者［４］。ＤｅＯｌｉｖｅｉｒａ等［５］的单中心８２例胰十二指肠切除术患者应用ＥＲＡＳ的回顾性研究结果显示：术后中位住院时间及总住院时间为９ｄ和１１ｄ，再次入院率为１４．６％；该组患者中，胰十二指肠切除术后总体并发症发生率为４７．６％，在３２％放置腹腔引流管的患者中，胰瘘的发生率为８．５％。根据Ｈａｌｌ等［６］对２００７－２０１１年有关肝胆胰外科应用ＥＲＡＳ的研究结果显示：ＥＲＡＳ组较传统处理组可显著缩短患者术后住院时间，ＥＲＡＳ组患者术中出血量较传统处理组显著减少（Ｐ＜０．０５）。但这些胰腺外科ＥＲＡＳ临床研究多为单中心回顾性研究，且对术后并发症及住院时间的评价也缺乏标准化。在卫生经济学方面，尽管多篇文献报道胰腺外科应用ＥＲＡＳ可以降低住院费用，但同样缺乏围术期统一处理措施且缺乏前瞻性临床研究［７］。欧洲营养与代谢协会（ＥＳＰＥＮ）与国际外科代谢与营养协会（ＩＡＳＭＥＮ）在２０１１年４－６月对于标准数据库中有关胰十二指肠切除术后ＥＲＡＳ的高质量随机对照临床研究和大样本的队列研究、Ｍｅｔａ分析进行了系统性综述，相关处理措施根据ＧＲＡＤＥ分级系统分为推荐和一般推荐两类［８］。笔者根据此项统计结果，结合以往临床工作经验，浅谈ＥＲＡＳ理念在胰腺外科的具体应用措施。

１．１　术前ＥＲＡＳ处理方案

包括对患者宣传教育，戒烟、戒酒，术前无需常规机械性肠道准备，麻醉前２ｈ进食富含葡萄糖流质饮食等。与胰腺手术相关的推荐措施主要是术前抗凝治疗，因胰腺恶性肿瘤及手术创伤大大增加了术后静脉血栓形成的风险，而低分子量肝素可以降低血栓栓塞性并发症发生率且患者依从性较好（１次／ｄ），建议抗凝治疗持续至术后４周［９］。比较有争议的是术前减轻黄疸和营养支持治疗。有关胰十二指肠切除术围术期处理Ｍｅｔａ分析的结果表明：术前胆道引流并未降低术后患者病死率，相反增加了引流相关并发症的发生率［１０］。故ＴＢｉｌ＜２５０μｍｏｌ／Ｌ时不推荐常规行胆道引流术。目前推荐对于体质量减轻＜７％的患者术前不常规使用肠外营养制剂［１１］。

１．２　术中ＥＲＡＳ处理方案

１．２．１　术中应用抗生素：可预防胰十二指肠切除术等大型腹部手术部位感染，作手术切口前３０～６０ｍｉｎ应使用单次剂量，根据药物半衰期及手术时间于术中重复使用１次［１２］。

１．２．２　术中保温：术中避免低体温可以降低胰十二指肠切除术后切口、心肺系统并发症发生率［１３］。采用的措施包括术前升高手术室温度，静脉滴注液体预先温热，应用温热盐水或蒸馏水冲洗腹腔，术后撤除手术单后迅速加盖厚棉被保暖等。

１．２．３　减少应激：存在争议，列入一般推荐的措施有：（１）术中硬膜外镇痛：与静脉应用阿片类药物相比，胸部中段的硬膜外镇痛可以较好的镇痛及产生较少的呼吸抑制［１４］。（２）微创手术：在其他手术的临床研究中，与开腹手术比较，微创手术降低患者术后机体应激反应及肠麻痹和心肺功能障碍，降低并发症的发生率，缩短住院时间。由于胰腺解剖位置的特殊和胰腺手术的复杂性，腹腔镜手术在胰腺外科起步较晚，近几年随着临床经验的积累、手术器械的改进，腹腔镜技术在重症急性胰腺炎坏死组织清除、胰体尾切除等手术中开始推广应用，但对腹腔镜下胰十二指肠切除术仍有争议。腹腔镜胰十二指肠切除术手术时间过长，对于恢复及并发症的发生可能产生较大影响；对恶性肿瘤的腹腔镜手术根治的彻底性也存在争议。但无论是开腹手术还是腹腔镜手术，均应强调精细的操作，注意保护正常组织，缩短手术和麻醉的时间，减少手术应激。

１．３　术后ＥＲＡＳ处理方案

１．３．１　血糖控制：胰腺手术后的血糖控制不佳及胰岛素抵抗与围术期并发症发生率及病死率密切相关［１５］。减轻胰岛素抵抗、控制术后血糖最有效的方法在于早期经口进食，通过术后适量补液减轻胃肠道水肿、避免全身应用阿片类药物、硬膜外镇痛、缓解焦虑从而促进胃肠动力恢复。

１．３．２　限制性液体治疗：补液过量可导致吻合口黏膜水肿，皮下组织氧化功能降低，是吻合口愈合不佳的主要原因［１６］。限制性补液可避免肺水肿及低氧血症的发生，故补液量应遵循量需而入的原则；等渗盐水可导致高氯性酸中毒并与术后并发症的发生存在相关性，故宜选择平衡盐溶液［１７］。

１．３．３　腹腔引流管术后早期拔除：Ｃｏｎｌｏｎ等［１８］对胰腺切除术后是否放置引流管进行随机对照研究，其结果显示：两组总的并发症发生率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），但放置引流管组患者的腹腔脓肿、积液和瘘的发生率显著增加（Ｐ＜０．０５）。Ｂａｓｓｉ等［１９］报道对胰瘘发生率低的患者（血清淀粉酶浓度＜５０００Ｕ／Ｌ）在术后３ｄ拔除引流管与腹腔及肺部并发症发生率的下降有显著相关性（Ｐ＜０．０５）。在胃肠减压引流量不多的情况下，也建议早期拔除胃管。

１．３．４　早期进食和下床活动：卧床时间过久导致胃肠道功能恢复缓慢，可能导致了胰十二指肠切除术后患者康复缓慢，以及发生心肺系统等并发症，故术后第１天应建议患者下床活动并定期完成每日活动量。Ｋｅｎｎｅｄｙ等［２０］报道平均术后第２天开始进食流食，促进了胃肠蠕动，术后患者恢复良好，并发症发生率并未增加，证实了早期经口进食的安全性和可行性。

１．３．５　生长抑素类似物的使用：一项关于胰十二指肠切除术后使用生长抑素类似物的１７项临床试验共１４５７例患者的Ｍｅｔａ分析结果显示：此类药物并未改善患者围术期并发症发生率及病死率，但如术中探查发现胰腺柔软、胰管细小、胰瘘发生风险较高的患者有使用此类药物的指征［２１－２２］。

２．１　胰腺手术后患者是否可以早期出院

ＥＲＡＳ缩短了患者术后住院时间，但是否伴有再次入院率的增加，需要更多大样本的前瞻性随机对照研究结果证实。西方国家施行ＥＲＡＳ的患者术后中位住院时间为８ｄ，而我国为１４ｄ［２３］。原因之一是西方国家的保险支付体系鼓励患者早期出院，同时完善的社区医疗服务保证了患者出院后的安全和有问题时能及时干预。

２．２　胰腺微创手术

作为ＥＲＡＳ的重要组成部分，微创手术已广泛应用于结直肠外科，故很多关于ＥＲＡＳ的结论均来自于结直肠外科。需要注意的是目前胰腺微创手术难以达到与结直肠外科一样的普及率，因为其手术本身技术难度较高，学习曲线长，如果手术及麻醉时间过长本身也违背了微创治疗的原则，尤其要避免为了微创而微创的倾向。

２．３　胰腺外科的特殊性及复杂性与ＥＲＡＳ理念的冲突

有关ＥＲＡＳ围术期处理的争议：（１）腹腔内引流管的拔除：胰腺外科医师认为引流管的正确位置对于及时诊断术后并发症如吻合口瘘及腹腔出血非常重要，所以不能简单地将结直肠手术中早期拔除引流管经验直接应用于胰腺外科，对于吻合口瘘发生几率低的患者可以尝试早期拔除引流管［２４］。（２）术后早期进食：尽管早期进食并没有增加患者术后并发症的发生率，但多数胰腺外科医师仍然认为术后延迟进食时间可以降低术后吻合口瘘的发生率。

３　ＥＲＡＳ在胰腺外科的可行途径

３．１　专业的胰腺外科中心

在胰腺手术量大，配备多学科团队的中心，胰腺手术围术期并发症发生率＜６０％和病死率＜５％［２５］。然而手术量具体达到多少未能达成共识。Ｃａｍｅｒｏｎ等［２６］认为每年胰腺手术量≥１５例才能达到标准。既往经验认为应选择术后并发症发生几率低的胰腺外科患者以确保安全，同时重视对患者及其家属的充分沟通，向其解释ＥＲＡＳ对于促进患者恢复的优点及同时可能带来的负面作用。ＥＲＡＳ是应该建立在安全恢复的基础上促进患者更快的恢复；应当明确腹腔镜或机器人技术在胰腺外科领域的应用是今后发展的主要方向，但现阶段仍无法成为解决胰腺疾病的主流技术，医院、专科中积极开展。

３．２　胰腺疾病ＥＲＡＳ临床路径

应以有关国内外ＥＲＡＳ临床研究的结果为循证医学证据，结合我国胰腺疾病患者的具体生理、心理及经济情况，建立标准化的临床路径体系，并应重视和完善出院后的“再入院”体系：胰腺疾病患者出院后，应定期监测患者病情变化，如遇严重并发症应建立接收再入院患者的快速窗口并及时处理。

３．３　患者的个体化治疗

因为患者术前合并症的不同，胰腺手术方式的不同（胰十二指肠切除术、全胰切除术及远端胰腺切除术等），患者术后消化功能的恢复水平不同、围术期并发症发生率高低的不同导致患者术后恢复情况差异也较大，所以笔者认为ＥＲＡＳ应当遵循个体化治疗的原则，在远端胰腺切除术的患者率先应用应当是安全可行的，但仍需要大样本多中心前瞻性随机对照研究来证实。

４　结语

ＥＲＡＳ对胰腺外科医护人员而言，在追求最佳预后与加速康复上需要找到最佳平衡点。ＥＲＡＳ绝非简单一味求快，而是稳中求快，如果一味追求早期出院只能适得其反，只会增加围术期并发症发生率及再入院率或降低远期生存率，违背了最佳恢复这一基本医疗原则。临床医师必须以最优化的治疗措施，从生理、心理及社会３个水平上促进患者全面快速康复。

信源编辑：王雪梅

信源：《中华消化外科杂志》年1期