本文原载于《国际外科学杂志》年第10期

急腹症是指以急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，是临床上最常见的外科急症，患者多以急性腹痛为最先出现或主要的症状，发病急剧、病情严重，外科手术是主要治疗手段。尽管及时地进行手术有利于控制病情、明显降低患者病死率，但同时，由于难以进行全面、充分的术前准备，各级医疗机构诊疗水平的客观差距以及急诊手术的复杂性、不可预测性等因素的存在，严重的急诊手术后并发症发病率仍高。作为急腹症术后严重并发症之一，肠外瘘的发生往往导致治疗周期明显延长、患者经济负担及心理压力增加，且病死率、再次手术率高。

近年来，随着手术时机的变化、控制感染方法的改进、营养支持及对重要脏器功能监测的重视，肠外瘘的治疗效果有了显著的提高，但病死率仍为15％～20％，且病程较长，因此，如何合理准确的判断、预防及处理肠外瘘仍是普通外科医师需要重视的关键问题。结合本单位近年的经验，我们谈谈急腹症术后肠外瘘的防治策略。

急腹症术后肠外瘘包括吻合口瘘、胃肠壁修补瘘、十二指肠残端瘘及阑尾残端瘘等，以吻合口瘘最为常见。肠外瘘一旦发生，可迅速导致腹腔内感染、败血症甚至感染性休克及多器官功能衰竭；大量肠液的流失可导致严重的水、电解质紊乱及酸碱失衡；肠液对周围组织的腐蚀可引起组织血管破损而发生出血；大量蛋白质、消化酶的流失及长期禁食导致营养不良而发生低蛋白血症等。其中感染、出血、营养不良是造成患者预后不良和死亡的主要原因。因此，积极预防肠外瘘发生是外科医师施行急诊手术治疗急腹症时需要高度重视的问题。

急诊手术时，患者的全身情况、腹腔内情况及胃肠道情况往往不佳，是肠外瘘发生的重要原因。术中合理的判断胃肠道情况、精准的手术操作，是降低肠外瘘发病率的主要手段：(1)肠粘连松解、梗阻肠管的牵拉等情况，轻柔的操作，有利于降低肠管壁损伤的概率；(2)仔细评估，避免不必要的肠管外减压；(3)权衡利弊，减少吻合口数量；尽量行广口吻合，避免吻合n狭窄；(4)视情况采取吻合口外置、预防性造瘘等。

总之，改进手术操作是预防肠外瘘最为关键的因素，如：胃肠穿孔修补术时，应注意合适的针距及打结力度，缝合线不宜过粗；对于十二指肠残端，荷包缝合整体包埋可以降低瘘的发生；坏疽性阑尾炎残端包埋不满意时，可以考虑全层缝合关闭瘘口后系膜组织或大网膜缝合覆盖瘘口；如急腹症术中需要进行消化道重建，则应注意保证吻合口两端良好的血运，判断血供是否良好的直观依据是结扎血管前查看是否有明显的搏动性出血，同时，应充分游离，避免吻合口张力过大或吻合口扭曲。值得注意的是，行吻合口近端肠管预防性造瘘并不能完全避免吻合口瘘的发生，因此，面对诸如老年患者肿瘤性梗阻肠壁水肿明显、腹腔污染重等存在高危因素的情况时，应进行仔细评估，不勉强行一期吻合。术毕应重视引流管、胃管、肛管的合理放置及引流通畅，有效的减压可以降低局部张力，提供一个相对理想的血液循环环境，也是控制肠外瘘至关重要的措施。

肠外瘘一旦发生，早期诊断及治疗至关重要。根据急诊手术史、引流液情况及口服亚甲蓝或复方泛影葡胺造影不难诊断。治疗方面，肠外瘘发生后，治疗重点即降低肠液外溢带来的各种病理生理改变，设法关闭瘘口，恢复胃肠道的完整性。非手术治疗是肠外瘘的首选治疗方式，因其病死率与脓毒血症及营养不良呈正相关，主要措施包括控制感染、纠正内环境失衡、营养支持、设法关闭瘘口。

(1)控制感染：能否使用有效的抗生素及时控制感染，避免感染性休克的发生是治疗肠外瘘能否获得成功的关键问题，引流液行细菌培养及药敏试验可以为抗生素的选择提供依据。(2)维持水、电解质平衡，由于肠外瘘患者需长期禁食，应注意补充多种微量元素。(3)营养支持可以有效地解决患者营养不良的问题，维持机体组织、器官、细胞的功能与代谢，促进瘘口愈合。肠外瘘初期循环稳定即可开始肠外营养的供给，其提供能量的同时可减少胃肠液的分泌，是胃肠道功能有障碍时唯一补充能量的途径。但是，考虑到全肠外营养的并发症，当肠瘘得到控制，胃肠功能恢复时，应设法及时过渡到肠内营养。营养支持过程中应注意谷氨酰胺的补充，另外，有研究表明∞j，冬虫夏草不仅可促进肠瘘患者肠黏膜细胞的增殖，而且还能增强肠黏膜的免疫屏障功能，这也不失为一种治疗方法。当然，不少学者仍在继续探索治疗肠瘘的新方法，Rabbani等。通过建立大鼠肠瘘模型研究，表明壳聚糖水凝胶治疗可促进肠瘘的修复，这需要临床试验进一步证实。(4)生长抑素与生长激素序贯治疗：生长抑素具有抑制胃酸和胰液分泌、降低胰蛋白酶活性、促进胃肠道吸收电解质功能，肠外瘘早期应用生长抑素能减少肠液分泌及漏出，可加速肠外瘘的自行愈合。当炎症控制及窦道形成后，可改用生长激素，重组人类生长因子可以促进肠外瘘患者小肠黏膜上皮生长、蛋白质合成，可进一步促进瘘口愈合。(5)双腔负压引流管的使用可使传统的被动引流转为主动吸引，同时可进行局部冲洗，及时吸出肠液，减少腹腔内污染，减少消化液对周围组织及皮肤的腐蚀，是管理局部瘘口的有效措施。

因肠外瘘早期复杂的病理生理变化，其手术策略提倡保守治疗无法使瘘口闭合且炎症减轻、营养改善后才考虑施行手术，即确定性手术是最后的治疗措施。然而，这一策略也伴随着疗程长、费用高等问题。国内学者黎介寿旧。率先对肠外瘘早期确定性手术可行陛进行了研究，认为改进围手术期的处理，能使肠外瘘早期确定性手术获得成功。随后越来越多的学者参与了早期确定性手术治疗肠外瘘的可行性研究，并证实了在强有力抗菌药物应用、营养支持、各种特效药的使用及重症监护技术的基础上，实施早期确定性手术治疗肠外瘘是完全可行且安全的。

当然，早期确定性手术需严格掌握适应证，这需要外科医师充分评估，反复权衡，依据患者具体情况制订个体化方案。另外，结直肠血供及愈合能力较小肠差，腔内细菌多，行早期确定性手术的效果及安全性无法确定，因此对于结直肠瘘我们仍然主张非手术治疗为主，如需早期手术，则应行控制性手术。

总之，医源性是肠外瘘发生的主要原因，急诊手术和肠外瘘的发病率密切相关，医师高度的责任心，术中合理的判断胃肠道情况，对肠外瘘发生进行预判并尽可能采取有效预防措施，精准地施行手术，避免盲目扩大手术范围可以降低肠外瘘发病率。肠外瘘发生后应采取个体化的综合治疗措施，促进患者恢复。当然，术前充分的风险告知、肠外瘘发生后注重患者的心理疏导也是减少医患纠纷、提高患者治疗依从性的关键措施。

参考文献（略）

(收稿日期：-07-26)