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炎症性肠病（IBD）包括两种主要疾病：溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。UC影响结肠，以弥漫性黏膜炎症为特征；CD可累及消化（GI）道的任何部分，从口腔到肛门，以透壁性炎症为特征。UC在95%的病例中会累及直肠，可能以对称的，环绕的，以及不间断图案向近端延伸累及部分或者全部大肠。

IBD症状的差别包括肠易激综合征（IBS）和乳糜泻（也称为口炎性腹泻或者麸质敏感性肠病）。IBS是一种胃肠道综合征，表现为没有器质性病因的慢性腹痛，排便习惯改变；它与炎症没有联系。乳糜泄是一种小肠障碍，表现为粘膜炎症，绒毛萎缩，和隐窝增生，这些症状发生在饮食麸质暴露的情况下。

在北美，报告的UC发病率是2.2～19.2例/人-年，CD发病率为3.1～20.2例/人-年。在一项年的研究中，美国成年人的UC发病率是/人，CD的这一值是/人。IBS是很常见的，据估计北美发病率在10～15%范围内。在一项2年的研究中，美国乳糜泄的患病率据报告称为0.71%（1:）；这种疾病在少数民族中是罕见的，在非西班牙裔白人是1%。

病例1：患者，女性，18岁，没有显著的既往病史，以腹痛，腹泻和直肠出血，6周，就诊于消化内科门诊。在过去6周她体重下降20磅。粪便检查结果为阴性。结肠镜检查显示中度UC累及整个结肠。医院，开始静脉注射（IV）甲泼尼龙15mgq6hr。72小时后，该患者继续有腹泻（10次排便/天），腹痛和直肠出血。开展乙状结肠镜检查，发现中度结肠炎，与之前内镜检查相比没有改善。

下一步治疗是什么？

A．继续IV甲泼尼龙15mgq6hr

B．以5mg/kg开始英夫利昔单抗治疗

C．以4g/d开始美沙拉嗪治疗

D．以2.5mg/kg开始硫唑嘌呤治疗

答案：以5mg/kg开始英夫利昔单抗治疗

UC临床特点是出血性腹泻，往往以直肠紧迫感和里急后重显著。在严重UC中，松散的血便是常见的（≥6次/d），伴有重度痉挛和全身性毒性证据（温度≥37.5℃，心率≥90次/分，血红蛋白[Hb]＜10.5g/dL，红细胞沉降率≥30mm/hr）。这样的患者应该接受静脉注射类固醇。那些在72小时内对类固醇没有响应的患者应该接受环孢素或者英夫利昔单抗；而那些对环孢素或者英夫利昔单抗没有响应的患者应该进行结肠切除术。英夫利昔单抗联合肿瘤坏死因子α（TNF-α），干扰内源性TNF-α活性。诱导治疗是在0，2，和6周时静脉注射5mg/kg，维持治疗是静脉注射5mg/kgq8wk，这可以增加至10mg/kg，q6wk。在英夫利昔单抗开始之前，应该对肺结核和乙肝进行检查。硫唑嘌呤可以用于中度至重度UC，但是需要约4～6周会开始发挥疗效；这不适用于住院患者。氨基水杨酸类不适用于类固醇难治性UC。

病例2：患者，女，32岁，5年诊断为轻度至中度UC，以下肢溃疡就诊。自UC诊断以后，该患者一直服用美沙拉嗪治疗UC。最近结肠镜检查是在3年前，显示结肠黏膜正常。在她目前症状前大约3周，该患者碰撞了自己的腿。当时可以注意到有一个脓包，后逐渐变成深溃疡（如图所示）。她指出一直没有发热或者畏寒症状。最近，该患者一直3～4次水样大便每天，伴有直肠出血。

下一步治疗是什么？

A．静脉注射环丙沙星和甲硝唑

B．为扩创术咨询手术事宜

C．开始泼尼松40mg/d治疗

D．不治疗

答案：开始泼尼松40mg/d治疗

坏疽性脓皮症（PG）是一种罕见的，慢性，通常具有破坏性炎症性皮肤病，该疾病是以一种疼痛的结节或者脓包破裂逐步形成一个扩大的溃疡，伴有一个凸起的，嫩的，侵蚀的边界。它的发病率是不确定的，但是据估计每年1百万人中会有3～10例患者发病。该疾病可以发生在任何年龄，而20～50岁之间最为常见，女性略微偏多。约50%的病例是与形成系统性疾病（最常见的是IBD，关节炎，或者淋巴细胞增生性疾病）有关的。坏疽性脓皮症的病因是未知的，发病机理也是知之甚少。虽然PG在25%～50%的患者中是特发性的，可能存在一种潜在的免疫异常。因为组织病理学结果是非特异性的，PG诊断主要以临床特征为主。活检的主要目的是排除溃疡的其他原因（例如，感染，脉管炎或者恶性肿瘤）。

局部用类固醇或者局部用他克莫司是轻度，局部PG的首选治疗。那些对局部治疗不响应或者中度至重度PG患者应该接受全身性类固醇，氨苯砜，或者米诺环素治疗。在很多情况下，特别是那些与IBD有关患者，英夫利昔单抗有助于治疗PG和和潜在障碍。虽然氨苯砜和米诺环素可用于治疗PG，他们不是一线治疗。环丙沙星联合甲硝唑不适用于PG治疗。手术在治疗PG上是存在争议的，因为可能诱导过敏反应。在大多数病例中应该避免手术处理。

病例3：患者，女，60岁，既往病史：糖尿病，以慢性腹泻就诊。报告称该患者出现水样腹泻已有6周，但是没有任何直肠出血。她近期没有使用抗生素，旅游，或者药物治疗的变化，且已经服用二甲双胍治疗10年。在过去6周内，该患者正经历夜行性肠蠕动，腹部绞痛，而且体重下降5磅。她没有UC或者CD家族病史。50岁时，她接受过结直肠癌筛查的结肠镜检查，结果显示正常。粪便检测难辨梭状芽孢杆菌和其他传染病病原体结果阴性。该患者接受结肠镜检查，再次显示正常。随机结肠活检结果如下图所示。

诊断结果是什么？

A.镜下结肠炎

B.IBS

C.UC

D.（由二甲双胍）药物-诱发的腹泻

答案：A.镜下结肠炎

镜下结肠炎是一种慢性，炎症性结肠疾病，以慢性水样腹泻为特点。它有两个亚型，胶原性和淋巴细胞性，预计的每年发病率分别为1.1～5.2/和3.1～5.5/。诊断为镜下结肠炎的平均年龄～65岁。女性占大多数，淋巴细胞性结肠炎显然比胶原性结肠炎更明显。除了慢性水样腹泻外，镜下结肠炎与便急，失禁，夜间发作和腹部疼痛也有关系。体重下降可能是由于液体流失或者降低的口服摄入量。结肠镜检查通常显示正常粘膜。这一诊断是由组织学方式确定。胶原性结肠炎以结肠上皮下胶原带直径大于10μm（如图所示）为特征。淋巴细胞性结肠炎以≥20上皮内淋巴细胞（IELs）/表面上皮细胞。隐窝结构通常不失真，但是局灶性窦炎可能存在。

止泻药可以单独用于轻度腹泻患者。布地奈德9mg/天是具有活性病变的镜下结肠炎患者的首选治疗。在对布地奈德不响应的患者中，相伴的治疗可单独给与消胆胺或者水杨酸铋。抗-TNF药物适用于难治性疾病。手术用于镜下结肠炎内科治疗无效的患者。

鉴于夜间肠蠕动和体重下降的报警症状，IBS不可能出现在这类患者中。因为正常的结肠镜检查和没有直肠出血的情况，UC也不可能。二甲双胍是一种腹泻的常见原因，但是考虑到患者已经服药10年，在这一病例中也是不太可能的原因。

病例4：患者，男，31岁，自10年前诊断为UC一直服用美沙拉嗪，以眼睛黄染就诊。该患者没有酗酒和或者吸毒史，也没有肝病家族史。他没有使用对乙酰氨基酚或者其他OTC药物，而且近期也没有抗生素或旅行。该患者无输血史，只有一位性伴侣。实验室检查结果如下：天冬氨酸转氨酶（AST），IU/L；丙氨酸转氨酶（ALT），IU/L；总胆红素，4mg/dL；直接胆红素，2.3mg/dL；和碱性磷酸酶（ALP），IU/dL。腹部超声检查显示没有结石或者胆道扩张。行内镜逆行胰胆管造影（ERCP），结果如下图所示。

最可能的诊断是什么？

A．原发硬化性胆管炎（PSC）

B．原发性胆汁性肝硬化（PBC）

C．自身免疫性肝炎

D．病毒性肝炎

答案：原发硬化性胆管炎（PSC）

PSC是一种肝脏和胆管的慢性胆汁淤积性疾病，往往是渐进性，并能导致终末期肝病。这种疾病以持续性肝内和肝外胆管炎症，破坏和纤维化为特征。患病率为1～6例/；70%的患者为男性，诊断时的平均年龄为39岁。大约75%的PSC患者患IBD；这些患者中87%是UC，13%是CD。PSC的病因不明，多种机制可能导致发病。免疫介导的胆管损伤很可能是一个重要因素。实验室结果通常显示胆汁淤积的模式，但是仅靠生化异常不能得出诊断结果。目前诊断PSC标准是根据ERCP或者肝穿刺胆道造影在胆道观察出的特征性变化为基础。这些变化包括多灶性狭窄和扩张，通常累及肝内和肝外胆道系统（如图所示）。

经皮肝穿刺活检可支持诊断，但是很少用于诊断。当利用胆道造影指出的特征性研究发现时，活检通常不需要。最具有特殊组织学发现是在“onionskin”图案中，小胆管纤维闭塞，通过结缔组织同轴替换。

各种免疫抑制剂（糖皮质激素，环孢菌素，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，6-巯基嘌呤[6-MP]），抗炎（熊去胆氧酸），和抗纤维化药物已经用于治疗PSC，但是没有药物显示可以改善疾病的自然病史。肝移植是目前晚期肝病继发PSC患者的首选治疗。

PBC患者表现为瘙痒，皮肤色素沉着，和肝肿大伴肝功能检查的胆汁淤积图案；95%是女性。PBC利用ERCP检查时不会引起胆道狭窄。自身免疫性肝炎通常会导致AST和ALT升高，大于胆红素和ALP。自身免疫性肝炎可能发生在任何年龄，虽然往往在40岁段或50岁段的患者中确诊，而且女性多于男性（女性对男性的比例为3.6:1）；该疾病利用ERCP检查时不会引起胆道狭窄。病毒性肝炎不可能在这类患者中出现，是因为没有风险因素存在。

病例5：患者，男，29岁，有疱疹样皮炎病史，在过去12个月腹泻4～6次/天。该患者伴随着腹部绞痛，出现5磅的体重下降，Hb浓度为10.5g/dL。在一个朋友的建议下，该患者在3个月前将麸质从饮食中去除，注意的是他的症状有所改善。他愿意接受乳糜泄检测。

最适合的下一步治疗是什么？

A.观察临床症状回报和Hb的监测

B.抗麦胶抗体和抗肌内膜抗体的血清学检查

C.抗组织转谷氨酰胺酶（TTG）抗体和免疫球蛋白A（IgA的）水平的血清学检测

D.转诊到消化内科行食管胃十二指肠镜（EGD）联合十二指肠活检

E.咨询基因检测的作用和HLADQ2/DQ8分析

答案：抗组织转谷氨酰胺酶（TTG）抗体和免疫球蛋白A（IgA的）水平的血清学检测

抗TTG是，高度敏感和特异的，在没有IgA缺乏的患者中是可靠的，价格低廉，而且可广泛使用。抗麦胶抗体检查较不敏感和特异性的。抗肌内膜抗体检测与抗TTG有类似的敏感性和特异性，但是价格较为昂贵。在无麸质饮食的患者中，这些检查都可能产生假阴性结果。有些患者可能仍有弱阳性抗TTG结果；因此，这一检测应该考虑为一线措施，即使是无麸质饮食。如果在无麸质饮食情况下血清学检查正常，应该提供基因检测。需要给患者提供咨询以解释阴性结果排除乳糜泻，尽管阳性结果显示诊断但不能确定。如果拒绝基因检测，选择观察是适当的。

病例6：患者，女，55岁，受便秘困扰多年。报告显示她每3～5天出现1次Bristol1排便（硬，颗粒）；在这之前有腹胀，下坠，和腹部不适感，排便后症状有所改善。该患者没有出血，体重下降，或者夜间排便情况。促甲状腺激素（TSH），钙和Hb水平都是正常的。患者2年前接受结肠镜检查以筛查结直肠癌，结果显示正常。腹部平片未见异常。她曾尝试增加纤维和水的摄入，使用过番泻叶，多库酯，灌肠剂，和聚乙二醇（PEG）润肠通便，没有太大改善。

最适合的下一步治疗是什么？

A．重复结肠镜检查

B．更换PRG泻药为乳果糖

C．根据腹部不适的需要，使用双环胺20mgq6hr

D．鲁比前列酮8μgq12hr

E．鲁比前列酮24μgq12hr

答案：鲁比前列酮8μgq12hr

该患者符合罗马便秘型IBS（IBS-C；例如症状持续＞3个月，改变的大便习惯，和排便时腹痛不适改善）III标准。支持诊断的特征并不是罗马III标准的部分，包括坚硬的大便，结块的大便，用力，和排便的频率。Bristol粪便分类是一种可靠的用于讨论排便的沟通工具。意识到症状（例如，体重下降，便血，夜间大便，和夜间疼痛）可以引导进一步的研究是同等重要的。鲁比前列酮对IBS-C是有效的，适当的剂量是8μgq12hr；8μgq12hr的剂量是适用于慢性特发性便秘。结肠镜检查很少能发现便秘的原因，而且是在2年前进行的，重复的检查不可能产生太大效果。高纤维饮食，渗透性泻药，和通用的OTC方案经尝试过，但是收效甚微。双环胺可能有助于症状但不能治疗根本原因。

病例7：患者，女，51岁，有克罗恩结肠炎病史，以水样腹泻和直肠出血就诊。她曾接受过氮磺胺吡啶治疗，但是过去2年都没有服用过该药物。因恶化的症状，她已按规定接受间歇性接受泼尼松治疗。报告称该患者血液和大便从阴道溢出。该患者通过静脉造影和钡灌肠行骨盆计算机断层扫描（CT），显示没有任何瘘口，而后进行结肠镜检查，结果显示肛管阴道瘘。

管理瘘管的最佳下一步治疗是什么？

A．继续氨基水杨酸治疗

B．开始泼尼松40mg/d的治疗，并且继续氨基水杨酸治疗

C．开始英夫利昔单抗5mg/kg的治疗，静脉注射

D．将患者转诊至手术

答案：开始英夫利昔单抗5mg/kg的治疗，静脉注射

CD的主要肛周并发症包括肛裂，肛瘘，脓疡，和狭窄，单独或者并发。风险因素（例如，年龄＜40岁，种族[非高加索人或者西班牙西犹太人]和结肠疾病）可能在疾病进展中发挥作用。肛门直肠瘘在20～30%的CD患者中进展，可以根据他们的解剖扩展进行分类。瘘管开口最常累及肛周皮肤，但也可能在腹股沟，外阴，或者阴囊。瘘管的治疗通常根据他们的解剖结构上的复杂性和指出的症状确定。对于严重或者难治性肛周CD，一种抗-TNF-α药物（例如，英夫利昔单抗或者阿达木单抗）是首选的治疗。如果患者不能或者不愿开始使用这类药物，硫唑嘌呤和6–MP是替代方案，但是它们不太有效。手术应该在有简单低括约肌瘘的患者，内科治疗无效的患者，以及有严重或者致残症状的患者中予以考虑。

病例8：患者，男，28岁，1年诊断为UC，以下肢疼痛有红色结节就诊。自UC确诊后，他一直服用美沙拉嗪和硫唑嘌呤。该患者一直每天有5~6次水样排便，伴直肠出血。结肠镜检查显示直肠中度活性UC。

管理这种皮肤病变的下一步治疗是什么？

A.进行病灶活检

B.开始阿莫西林50mgPOq6hr治疗

C.使用局部氢化可的松软膏

D.启动英夫利昔单抗5mg/lgIV治疗

答案：启动英夫利昔单抗5mg/lgIV治疗

结节性红斑（EN）是以红色或者紫色皮下结节为特征，通常在胫前位置进展。它的发病机制很大程度上还不清楚。EN是IBD患者中最常见的皮肤发现。CD患者比UC患者发生EN更为普遍。直接治疗通常是消除EN。难治性病灶（要么先于肠道症状或者在IBD静止期发生）存在下全身性糖皮质激素治疗是必须的。

病例9：患者，女，44岁，克罗恩回结肠炎，正服用硫唑嘌呤和柳氮磺胺吡啶，以左眼红肿，疼痛，和视力下降就诊。

下一步治疗是什么？

A．外用莫西沙星滴眼液

B．外用阿昔洛韦滴眼液

C．因为该症状可能是药物的一个副作用，停用硫唑嘌呤

D．立即转诊到眼科

答案：立即转诊到眼科

葡萄膜炎是一种葡萄膜的炎症，发生在1～3%的IBD患者中。它表现为眼睛发红，疼痛，畏光，和视力改变。裂隙灯检揭示了前房炎症，伴角膜缘周水肿；也能观察到角膜混沌和结膜充血。急性发作可能序贯虹膜萎缩，晶体沉积，和粘连。葡萄膜炎的过程可能不与IBD活性平行。及时诊断和治疗联合局部或者全身性类固醇是必需的。英夫利昔单抗对难治性疾病患者有效。如果正确治疗，继发性青光眼和罕见失明会被延迟。因此，立即转诊至眼科是恰当的。

外用抗病毒或者抗生素滴眼是治疗葡萄膜炎的方法。硫唑嘌呤不会导致葡萄膜炎。

病例10：患者，男，3年前诊断为中度泛结肠UC，以随访就诊。在最初诊断为UC时，该患者使用过美沙拉嗪，而在最近1年他没有进行药物治疗。该患者每天3～4次水样腹泻，伴少量直肠出血和紧迫感。粪便检查感染结果为阴性。结肠镜检查显示活性全结肠炎，且血管标志物降低。

这种情况下的一线治疗是什么？

A.泼尼松40mg/dPO

B.英夫利昔单抗5mg/kgIV

C.口服美沙拉嗪4.8g/d联合美沙拉嗪灌肠剂4g/晚

D.硫唑嘌呤2.5mg/kg/dPO

E.口服美沙拉嗪4.8g/d

答案：口服美沙拉嗪4.8g/d联合美沙拉嗪灌肠剂4g/晚

该患者有轻度泛结肠UC。一项由例患者和12项随机对照实验的系统性回顾和荟萃分析表明，对于轻度至中度UC来说，口服和外用氨基水杨酸的组合是优于单独口服氨基水杨酸的。泼尼松是对口服和外用氨基水杨酸联合治疗不响应的轻度UC患者的首选治疗。硫唑嘌呤和英夫利昔单抗不是轻度UC的首选治疗方法。

医脉通编译自：InflammatoryBowelDisease:10CasestoTestYourDx/RxSkills，Medscape，January6，5