第三章第十八节胆石症病人的护理

三、A3/A4

1、18-患者男性，35岁，在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次／分钟，血压／mmHg，腹腔引流液ml。回病房1小时后腹腔引流液为ml，呈血性；脉搏次／分钟，血压／65mmHg，唇稍干燥。

1、应重点观察下列哪项指标的变化

A、患者体温

B、补液速度

C、患者心率

D、腹腔引流量和色

E、呼吸频率

2、根据该患者的病情，应疑为

A、胆道出血

B、腹腔内出血

C、胆瘘

D、呼吸困难

E、消化道出血

3、此时应采取哪项护理措施

A、立即报告医师

B、记录引流量和色

C、监测体温变化

D、妥善固定引流管

E、观察呼吸变化

4、该患者目前最主要的护理诊断或问题是

A、疼痛

B、焦虑

C、体液过多

D、体液不足

E、活动无耐力

2、18-患者女性，31岁，行胆总管切开取石、T管引流术，目前为术后第13天，T管引流液每日ml左右。无腹胀、腹痛，手术切口已拆线。体检示：皮肤及巩膜黄疸逐渐消退，体温36.5℃。脉搏80次／分钟，血压／60mmHg。

1、根据患者术后时间及病情，可考虑

A、拔除T管

B、带T管出院

C、继续保留T管1周

D、继续保留T管2周

E、继续保留T管6周

2、拔除T管前应提前试行夹管

A、12小时

B、24小时

C、1～2天

D、4～5天

E、7天

3、拔除T管后应重点观察有无下列哪项并发症

A、肠瘘

B、胰瘘

C、胆瘘

D、胃瘘

E、腹腔脓肿

4、对该患者的健康教育重点为

A、定期随访

B、活动量指导

C、休息时间安排

D、饮食指导

E、注意腹壁切口的愈合

3、18-患者男性，65岁，诊断为胆道泥沙样结石，拟行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。WBC11.5×／L，中性粒细胞0.75。血清总胆红素μmol／L，谷丙转氨酶U／L，凝血酶原时间（PT）18s。

1、在抗感染的基础上，下列措施最有针对性的是

A、应用白蛋白

B、补充电解质

C、注射维生素K1

D、增加营养

E、输血

2、术前多久开始口服肠道抗生素

A、1天

B、3天

C、5天

D、7天

E、10天

3、患者口服灌肠液的时间为

A、术前5日晚

B、术前4日晚

C、术前3日晚

D、术前2日晚

E、术前1日晚

4、该患者术后病情观察时，尤其要观察的是

A、B超

B、MRI

C、ERCP

D、CT

E、ECG

4、18-患者女性，56岁，小学文化，诊断为胆囊结石，拟在腹腔镜下行胆囊切除术，当患者得知手术方式后，反复向病友和医务人员打听腹腔镜手术的相关情况。经过积极的术前准备，顺利地完成了手术，术后出现腰背部、肩部疼痛。

1、患者术前主要的护理诊断或问题是

A、疼痛

B、体温过高

C、焦虑

D、恐惧

E、知识缺乏

2、针对上述护理诊断或问题的主要护理措施是

A、减轻或控制疼痛

B、降低体温

C、减轻焦虑

D、消除恐惧

E、提供相关知识

3、术后腰背及肩部疼痛的原因是

A、手术体位不良所致

B、腹腔镜损伤

C、麻醉后反应

D、CO2产生的碳酸刺激

E、组织缺氧

4、腰背及肩部疼痛的处理措施是

A、解痉

B、止痛

C、消炎利胆

D、微波治疗

E、无需特殊处理

5、18-患者女性，41岁。胆囊结石病史2年，主诉晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温38.9℃，脉搏次／分钟，血压／85mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检查：WBC10.5×／L，中性粒细胞0.79。

1、导致该患者突然腹痛的原因是

A、胆囊收缩，结石排入十二指肠

B、结石阻塞胆管下端、引起急性胰腺炎

C、结石损伤胆囊黏膜

D、结石损伤十二指肠

E、结石嵌顿于胆囊颈致胆囊强烈收缩

2、该患者的体格检查可出现

A、Charcot三联征

B、Murphy征阳性

C、Reynolds五联征

D、MODS

E、MOF

3、下列哪项护理措施最为关键

A、介绍病房环境

B、介绍作息时间

C、介绍饮食

D、介绍疾病知识

E、做好手术准备

4、在非手术治疗期间，减轻疼痛的护理措施不包括

A、卧床休息

B、胃肠减压

C、消炎利胆

D、注射吗啡

E、注射-2

5、在该患者非手术治疗期间下列哪项饮食指导不正确

A、低脂饮食

B、少量多餐

C、不忌油炸食品

D、避免过饱

E、清淡饮食

6、18-患者男性，36岁，反复右上腹痛、寒战、黄疸5年，此次发病后黄疸持续不退。体检示：体温39.5℃，脉搏次／分钟，血压／85mmHg。右上腹压痛，肌紧张。实验室检查：WBC15.5×／L，中性粒细胞0.85。血清总胆红素mmol／L，谷丙转氨酶U／L。B超提示肝外胆管扩张，内有强光团伴声影。

1、导致该患者腹痛的原因是

A、胆囊剧烈收缩

B、结石梗阻致胆总管痉挛和压力增高

C、结石直接损伤胆囊

D、结石直接损伤胆总管

E、胃及十二指肠痉挛

2、该患者的黄疸程度取决于

A、梗阻的程度

B、肝功能情况

C、结石的种类

D、有无并发症

E、患者的肤色

3、该患者已出现哪个器官功能受损

A、肾

B、肝

C、心

D、脑

E、胃

4、以下对该患者的护理诊断哪项不是

A、疼痛

B、体温过高

C、营养失调

D、知识缺乏

E、有皮肤完整性受损的危险

5、若对该患者行手术治疗后，留置T管的护理措施哪项不正确

A、妥善固定T管

B、定期由近端向远端挤捏

C、每日更换引流袋

D、每日冲洗1次

E、每日记录引流量

答案部分

三、A3/A4

1、

1、

D

该患者回病房后1小时内腹腔引流液为ml，应针对患者情况，在做好常规监护的基础上，特别注意观察腹腔引流液的量、颜色和性质等，以及时判断或排除腹腔内出血。

2、

B

该患者回病房后1小时内腹腔引流管引出血性液ml，脉搏增快，血压虽然在正常范围，但已有下降，应疑有腹腔内出血。

3、

A

该患者腹腔引流液量增多，为血性，应考虑腹腔内出血。对明确或怀疑腹腔内出血时，均应立即与医师联系，并配合处理或抢救。

4、

D

由题干提示，患者腹腔引流液增多，脉搏增快，血压下降，口唇稍干燥等，提示体液不足。

2、

1、

A

一般胆道手术后留置T形引流管的时间是12～14天，无特殊情况，可以拔除“T”形管。

2、

C

拔管前1～2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。

3、

C

拔除T管后，由于胆总管的引流处切口未愈，可引起胆汁渗漏入腹腔而导致腹膜炎，拔管后一周内应警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。

4、

D

胆道手术后病人应注意养成正确的饮食习惯，进低脂易消化食物，宜少量多餐多饮水。

3、

1、

C

胆石症患者手术前并发症的预防措施：1）拟行胆肠吻合术者，术前3天口服卡那霉素、甲硝锉等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及不良反应。2）肌注维生素Kmg，每日2次。纠正凝血功能障碍，应观察其疗效及有无不良反应。题干问“在抗感染的基础上，下列措施最有针对性”故正确答案：C

2、

B

拟行胆肠吻合术者，术前3天口服卡那霉素、甲硝锉等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及不良反应。

3、

E

拟行胆肠吻合术者，术前3天口服卡那霉素、甲硝锉等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及不良反应。

4、

E

胆道手术后病情观察其生命体征，尤其要心率和心律的变化。

4、

1、

E

患者得知自己将要进行腹腔镜胆囊切除术后，反复向同病室的病友打听腹腔镜手术的相关情况，表明患者不了解手术的相关知识，故患者主要的护理诊断或问题是知识缺乏。

2、

E

针对患者知识缺乏的主要护理诊断／问题，护理措施应为提供相关知识，耐心向病人讲解。

3、

D

腹腔镜手术时需要将CO2注入腹腔形成气腹，但腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊创面而引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。

4、

E

腹腔镜术后引起的腰背及肩部疼痛，是因为术中注入的CO2聚集、产生碳酸并刺激膈肌及胆囊创面所致，一般无需特殊处理，可自行缓解。

5、

1、

E

该患者腹痛的原因为结石嵌顿于胆囊颈致胆囊强烈收缩所致。主要依据为：①有胆囊结石病史；②患者于饱餐后发病；③右上腹剧烈疼痛，向右肩、背部放射。

2、

B

胆囊结石患者体征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张。Murphy征阳性：检查者将左手平放于患者右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，当患者深吸气使肝脏下移时，可因检查者的拇指触及肿大的胆囊而引起疼痛并突然屏气，即为Murphy征阳性。

3、

E

该患者急性结石性胆囊炎的诊断明确，病情重，应及时做好手术的相关准备，如禁食、胃肠减压、补液纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、解痉止痛、控制感染及术前其他常规准备。

4、

D

吗啡会引起胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重，故不能应用吗啡止痛。非药物不能缓解疼痛时，可用哌替啶、阿托品。

5、

C

长期食入高糖、高脂膳食者，可造成胆汁中三种脂类（胆固醇、卵磷脂、胆汁酸）的比例失调，胆固醇过饱合而引起结石；故选着答案C。应该非手术治疗期间应饮食清淡，不能食用油炸食品。

6、

1、

B

患者腹痛的原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部时，胆总管内压力增高。刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛性收缩。

2、

A

结石阻塞胆管后，胆汁淤积，胆汁中的胆红素逆流入血而出现黄疸。黄疸的程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。

3、

B

患者血清总胆红素μmol／L，谷丙转氨酶U／L，提示患者已发生肝损害。此是固定数值，记忆即可。

4、

D

患者有腹痛、高热的症状及长达5年的病程，可引起营养方面的问题。胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒是皮肤完整性受损的危险因素。但未提及患者对疾病知识了解的情况，故答案为D。

5、

D

术后T管护理的主要措施是维持有效引流，包括妥善固定引流管，避免扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏等，但不作常规冲洗。