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１ 麻醉与体位
采用气管插管全身麻醉。患者取平卧两腿分开位；肥胖患者可取头高足低位；清扫脾门淋巴结时，可取左高右低位，适当向右侧倾斜，以利于腹上区手术视野显露。
２ 气腹建立及Ｔｒｏｃａｒ布局
经脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放式。维持腹内压在１２～１５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。脐孔１０ｍｍ戳孔放置镜头，左侧腋前线肋缘下取１２ｍｍ戳孔为主操作孔，左锁骨中线平脐上取５ｍｍ戳孔为辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线平脐上分别取５ｍｍ戳孔（全腹腔镜手术时，后者可取１２ｍｍ戳孔）。
３ 腹腔探查
确定肿瘤部位，有无肝脏、淋巴结及腹膜、腹腔转移等。必要时可采用腹腔镜超声探查肝脏有无转移。
４ 手术入路
手术入路根据术者经验和习惯而不同，合适的手术入路有助于手术顺利进行。基本手术入路有４种：根据术者站位不同分为左侧入路和右侧入路，根据离断十二指肠先后顺序分为前入路和后入路。目前腹腔镜胃癌手术常用入路主要有左侧后入路、左侧前入路和右侧前入路３种。不同手术入路各有优势和不足，可根据手术团队经验、肿瘤情况、患者体型及后续重建方式的选择灵活应用。
５ 手术方法
５．１ 腹腔镜远端胃癌根治术（Ｄ２根治术）
５．１．１ 手术适应证：胃中下部癌。
５．１．２ 手术切除范围：局限型胃癌胃切缘距肿瘤应＞３ｃｍ，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应＞５ｃｍ。当幽门管受侵犯时，十二指肠切缘距肿瘤应＞３ｃｍ。Ｔ２期及以下胃癌可保留大网膜，在血管弓外３ｃｍ范围内清扫。进展期胃癌应切除大网膜、远端胃大部（≥２／３）、部分十二指肠球部，清扫第１、３、４ｓｂ、４ｄ、５、６、７、８ａ、９、１１ｐ、１２ａ组淋巴结。
５．１．３ 淋巴结清扫顺序：根据术者站位和习惯、不同手术入路而不同。总体而言，淋巴结清扫顺序遵循从尾侧到头侧，从大弯侧到小弯侧的原则。
５．１．４ 分离大网膜：将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部离断大网膜，进入小网膜囊，向右侧至结肠肝曲，并在结肠系膜前叶后方分离，清除结肠系膜前叶。
５．１．５ 清扫第６组淋巴结：以结肠中血管为标志，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，暴露胰十二指肠上前静脉，在其与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉。继续沿胰头表面解剖，并打开胃胰韧带，暴露胃十二指肠动脉，裸化胃网膜右动、静脉，根部离断，清扫第６组淋巴结。
５．１．６ 清扫第４组淋巴结：进入网膜囊，显露胰尾，定位脾血管，松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，保护胰尾，根部显露，离断胃网膜左动、静脉，清扫第４ｓｂ组淋巴结。
５．１．７ 清扫第１１ｐ、７、９组淋巴结：将大网膜置于肝脏下方，助手抓持胃胰皱襞，将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜，紧贴胰腺上缘分离，暴露脾动脉近端，清扫第１１ｐ组淋巴结。由左向右清扫，显露腹腔动脉干，分离胃左动、静脉，在根部夹闭后离断，清扫第７、９组淋巴结。
５．１．８ 清扫第８、１２组淋巴结：暴露肝总动脉，将胰腺向左下牵拉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫第８ａ组淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉，于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘夹角处打开门静脉前方筋膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起。沿门静脉前方分离，清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉，清扫肝固有动脉内侧及门静脉内侧淋巴脂肪组织。打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫第１２ａ组淋巴结。于胃右动、静脉根部夹闭后离断。
５．１．９ 清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结：紧贴胃壁小弯侧，采用超声刀分层切开，清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结（第１、３组淋巴结）。
５．１．１０ 消化道重建：（１）小切口辅助消化道重建：是腹腔镜远端胃癌根治术后最常用的消化道重建方法。①胃十二指肠吻合术（ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式吻合术）：清扫完成后，于腹上区正中取长度为４～５ｃｍ切口，保护切口。先将十二指肠提至切口外，距幽门３ｃｍ作荷包缝线，离断十二指肠。将胃暂时放回腹腔，十二指肠残端放入吻合器抵钉座后送回腹腔。将胃提出，前壁取切口，置入吻合器完成吻合，于预切除平面离断胃。②胃空肠吻合术（ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式吻合术）：一般采用结肠前胃后壁或胃大弯侧与空肠侧侧吻合，分为顺蠕动和逆蠕动两种。清扫完成后，腹腔镜下采用直线切割闭合器离断十二指肠，分别采用无损伤抓钳抓持胃残端和近端空肠。于腹上区正中取长度为４～５ｃｍ切口，保护切口。将胃提至腹腔外，距肿瘤５ｃｍ以上采用直线切割器离断胃。将空肠提至腹腔外，在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别取戳孔，插入直线切割器，完成胃空肠吻合。间断缝合关闭共同开口，也可加行布朗吻合。③胃空肠ＲｏｕｘｅｎＹ吻合术：采用直线切割器行胃空肠侧侧吻合，再采用直线切割器关闭空肠胃共同开口。横断空肠，采用直线切割器行输入襻、输出襻侧侧吻合。最后关闭空肠共同开口。非离断式ＲｏｕｘｅｎＹ吻合术无需离断空肠及系膜，保持了小肠的连续性，避免了肠道电生理和运动功能损害，减少了滞留综合征的发生，具有更好的优势。
（２）完全腹腔镜下消化道重建：因其准确定位肿瘤边界较困难，且对术者技术要求较高等，应用较少。ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式吻合术常采用三角吻合术，ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式吻合术和ＲｏｕｘｅｎＹ或非离断式ＲｏｕｘｅｎＹ吻合术方法同小切口辅助消化道重建方法。
５．２ 腹腔镜近端胃癌根治术
５．２．１ 手术适应证：早期胃上部癌。
５．２．２ 手术切除范围：应切除胃近端大部、食管下段部分。食管切缘距肿瘤应＞３ｃｍ，胃切缘距肿瘤应＞５ｃｍ。近端胃癌Ｄ１＋根治术应常规清扫第１、２、３、４ｓａ、４ｓｂ、７、８ａ、９、１１ｐ组淋巴结，侵犯食管时增加清扫第１１０组淋巴结。
５．２．３ 分离大网膜及胃脾韧带：从结肠中部向脾曲离断大网膜，于根部离断胃网膜左动、静脉，清扫第４ｓｂ组淋巴结。患者取左高右低位，暴露胃脾韧带。贴近脾门采用超声刀离断胃短动脉，清扫第４ｓａ组淋巴结。
５．２．４ 清扫第７、８ａ、９、１１ｐ组淋巴结：同腹腔镜远端胃癌根治术。
５．２．５ 清扫第１、２组淋巴结及裸化食管：继续分离至贲门左侧，离断胃前、后迷走神经，裸化食管至食管游离长度足够吻合。当食管游离长度不足时，可在后纵隔分离。腹腔镜下离断左三角韧带，将肝左叶牵向右侧，在食管膈肌裂孔穹隆部向正前方打开膈肌４～５ｃｍ。在膈肌脚中下部充分离断两侧膈肌脚，注意避免损伤胸膜。将胸膜继续向两侧推开。在肿瘤上方食管置牵引线，尽量将食管向下牵引，继续向上充分游离食管至保证足够切缘。
５．２．６ 消化道重建：近端胃切除术由于术后易发生顽固性反流性食管炎，目前应用较少。常用重建方法有食管胃吻合、双通道吻合等。目前以小切口辅助消化道重建为主。抵钉座放置同全胃切除术。
（１）小切口辅助消化道重建：清扫完成后，于腹上区正中剑突下方取５～７ｃｍ小切口，食管置入２５ｍｍ吻合器抵钉座，离断食管。将胃提至切口外，距肿瘤＞５ｃｍ横断胃。于胃前壁取小切口置入吻合器，于后壁穿出，完成胃食管吻合。
（２）完全腹腔镜下消化道重建：适用于：①患者肥胖或桶状胸胸廓前后径很大。②预切除平面在膈肌食管裂孔附近或更高处。③食管下段肿瘤侵犯。④肝左叶肥大影响暴露。具体方法参考腹腔镜根治性全胃切除术后完全腹腔镜下消化道重建。
５．３ 腹腔镜根治性全胃切除术
５．３．１ 手术适应证：胃上部癌、胃体癌、皮革胃等。
５．３．２ 手术切除范围：应切除大网膜、全胃、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应＞３ｃｍ。Ｄ２根治术应常规清扫第１、２、３、４ｓａ、４ｓｂ、４ｄ、５、６、７、８ａ、９、１０、１１ｐ、１１ｄ、１２ａ组淋巴结等。肿瘤侵犯食管，Ｄ２根治术还应清扫第１９、２０、１１０、１１１组淋巴结。对于是否应联合行脾切除术以清扫第１０组淋巴结，不同学者有不同观点，参考手术切除范围而定。
５．３．３ 淋巴结清扫：参考远端和近端胃癌根治术，并需清扫第１０、１１ｄ组淋巴结。第１０组淋巴结清扫可分为原位清扫和托出式清扫。原位清扫时沿脾动、静脉向远侧分离，直至显露出脾门各分支血管，清扫第１０、１１ｄ组淋巴结。托出式清扫时可从胰体尾下缘开始，分离胰体尾后方疏松间隙，直至将胰体尾和脾脏完全游离。然后经腹壁小切口将胰体尾和脾脏托出，清扫第１０组淋巴结。清扫完成后将脾脏放回。
５．３．４ 离断十二指肠：采用直线切割缝合器离断十二指肠。
５．３．５ 消化道重建：腹腔镜根治性全胃切除术后消化道重建方式多，难度大，哪种方式最好，尚无定论；其选择以简便、安全、有效为原则。由于无储袋ＲｏｕｘｅｎＹ吻合术操作简单，且可维持患者较好的营养状况和理想体质量，应用较多。腹腔镜根治性全胃切除术后消化道重建可采用圆形吻合器、腔内直线切割缝合器等不同器械，可分为小切口辅助和完全腹腔镜下重建。
圆形吻合器是最常用器械，但术中需放置抵钉座。放置抵钉座有以下４种方法：（１）荷包钳法：适用于小切口辅助消化道重建。类似于开腹手术，采用荷包钳行荷包缝合，直视下放置抵钉座。切口选择在剑突下方，切口长度应据患者情况和肿瘤部位而定，切口太小会增加操作难度。（２）荷包缝合法：有两种缝合方法：①腹腔镜下在食管预切除平面上行荷包缝合，在荷包缝合下方切开食管前壁，置入抵钉座后，收紧荷包打结，然后离断食管。②先离断食管，沿食管残端缝合后，置入抵钉座，收紧荷包。前一种方法由于未完全离断食管，可作为牵引，置入抵钉座相对容易，特别是在行高位吻合时更方便。（３）反穿刺置入法［４８］：在抵钉座尖端系上丝线，经腹壁小切口置入腹腔。腹腔镜视野下在预切除平面纵行切开食管前壁，将抵钉座尖端向下完全塞进食管内。提起丝线，采用腔内直线切割缝合器紧贴丝线横断食管。然后在腹腔镜视野下牵拉丝线，将抵钉座拖出，直至抵钉座杆全部露出。该方法抵钉座放置可靠，对食管损伤小，食管空肠吻合安全性高。直线切割缝合器最好选用前端可弯曲钉匣，可弯曲缝合器横断食管时操作更方便。（４）ＯｒＶｉｌＴＭ经口置入法［４９］：先在预切除平面采用直线切割缝合器离断食管，在咽喉镜辅助下，经口将充分润滑的ＯｒＶｉｌＴＭ导引管置入食管。当导引管到达食管残端时，于腹腔镜下在食管残端中间靠近缝钉处取一小切口，使导引管头端正好由此小切口穿出，直至抵钉座杆全部露出。此方法操作复杂，抵钉座通过食管时若操作不当，可能损伤食管。
小切口辅助消化道重建：一般采用圆形吻合器，常用食管空肠端侧吻合术和食管空肠半端端吻合术。（１）食管空肠端侧吻合术：抵钉座放置完毕后，距屈氏韧带１５ｃｍ处离断，游离远端空肠。自远断端插入吻合器，完成食管空肠端侧吻合。采用直线切割闭合器关闭空肠断端。距食管空肠吻合口４０～６０ｃｍ处完成近远端空肠侧侧吻合。食管空肠端侧吻合术局限性在于吻合通道与食物通道不一致，术中发生吻合口狭窄几率较高；当吻合平面较高时，可能增加吻合口张力，关闭残端时也较困难。（２）食管空肠半端端吻合术［４８］：抵钉座放置完毕后，距屈氏韧带１５～２０ｃｍ处采用直线切割缝合器横断空肠。距远端空肠残端１０～１５ｃｍ处系膜对侧缘纵行切开３ｃｍ，经此孔插入圆形吻合器，将吻合器中心穿刺器从空肠残端系膜对侧缘穿出。将吻合器置入腹腔，完成食管空肠吻合。横行关闭空肠小切口，并行空肠空肠侧侧吻合。此方式优点在于吻合方便快捷，食管空肠吻合时不需像端侧吻合时展平吻合面，不需关闭残端，吻合通道与食物通道一致，吻合口狭窄风险小等。由于该方式类似于端端吻合，即使吻合平面较高，吻合口很易回缩进纵隔内，不会有端侧吻合时的阻挡。
完全腹腔镜下消化道重建：圆形吻合器和直线切割缝合器都可用于此方式。采用圆形吻合器时，使用切口保护器包裹吻合器杆在腹腔镜视野下完成吻合。与圆形吻合器比较，直线切割缝合器可经Ｔｒｏｃａｒ随意进出腹腔，且其钉仓长度可控性强，吻合口大小不受食管及空肠直径限制。
采用直线切割缝合器行食管空肠吻合常见的有两种方式：（１）食管空肠功能性端端吻合［５０－５１］：食管游离完毕后，采用直线切割缝合器横断食管，距屈氏韧带２０ｃｍ处离断空肠。远端空肠置于食管左侧，于食管左侧及远端空肠对系膜缘各戳一小孔，分别置入直线切割缝合器两臂，激发后完成食管－空肠侧侧吻合。然后采用直线切割缝合器关闭共同开口。此项技术应用局限，仅适用于胃体癌、胃上下部癌侵犯胃体者。但肿瘤位置较高时，为保证吻合安全性，可能无法保证切缘阴性，且吻合口张力较大，远端空肠存在拐角，吻合口相关并发症发生率可能增加。（２）食管空肠侧侧吻合［５２］：与食管空肠功能性端端吻合比较，此方法调整了远端空肠吻合后的方向，空肠改为顺蠕动，共同开口改为手工缝合，增加了手术难度。食管残端仍需足够长度。对肿瘤侵犯食管位置过高患者，完成腹腔镜下缝合较困难。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-10）
（本文编辑：王雪梅、陈敏）
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