本文发表于《中华消化外科杂志》年12月第13卷第12期P-?

自1年日本Kitano等施行世界首例腹腔镜辅助远端胃切除手术治疗早期胃癌以来，随着腹腔镜外科技术的快速发展和高质量临床研究的不断报道，腹腔镜远端胃癌D2根治术在理论和手术操作方面均日趋成熟和完善。现代饮食习惯和肥胖患者的增加导致Barrett食管炎和远端食管腺癌的发病率增高，胃上部癌的发病率显著增加，腹腔镜全胃切除的比例也随之增多。由于胃上部周围淋巴结转移途径复杂、与临近的胰腺及脾脏关系密切，胃上部癌腹腔镜D2淋巴结清扫范围和手术方式存在一定争议，脾门淋巴结清扫术是其中涉及的主要问题之一，也是众多学者研究的热点。

胃上部癌脾门淋巴结清扫的指征

脾门淋巴结是胃周第10组淋巴结。根据第14版日本《胃癌处理规约》，行胃上部癌根治术时为达到D2淋巴结清扫的标准，应行脾门淋巴结清扫。开腹手术中脾门淋巴结清扫需通过联合脾切除或保留脾脏的血管清扫来完成。这两种术式难度高、风险大，要求术者具备丰富的手术经验和熟练的手术技巧。为了避免淋巴结过度清扫、提高手术的安全性，目前学术界公认的脾门淋巴结清扫指征是：术前、术中明确有脾门淋巴结转移或伴有脾门淋巴结转移的高危因素者应行脾门淋巴结清扫。综合不同的研究结果，胃上部癌脾门淋巴结转移率为9.0%~20.9%，其相关因素有肿瘤大小、位置、Borrmann分型、肿瘤细胞学分型、浸润深度、相关组别（第4sa、4sb、11组）淋巴结转移情况。

外科医师应综合患者术前影像学检查、术中探查结果，以及是否存在脾门淋巴结转移的高危因素，决定是否行脾门淋巴结清扫。

脾门淋巴结清扫时是否联合脾切除

进展期胃上部癌患者是否需行联合脾切除的脾门淋巴结清扫术以获得更高的远期生存效益尚存争议。根据现有的研究结果，主张脾切除的学者认为：当进展期胃上部癌患者有明确脾门淋巴结转移或脾门淋巴结转移的高危因素时，清扫脾门淋巴结可以改善患者预后。有研究报道保留脾脏的脾门淋巴结清扫术淋巴结残留率70%，无法达到根治目的，应通过脾切除获得彻底的脾门淋巴结清扫；主张保留脾脏的学者认为，依据胃周淋巴引流规律，当进展期胃上部癌发生脾门淋巴结转移时，癌栓已可向腹主动脉周围转移或经胸导管转移至远处。这与临床观察结果一致，部分进展期胃上部癌脾门淋巴结转移患者已伴有腹主动脉旁淋巴结转移、腹膜播散、肝转移及其他远处转移，无论是否清扫脾门淋巴结都不能显著改善患者预后，故有学者主张将脾门淋巴结归类于远处转移。脾切除将不可避免地破坏机体免疫系统，损害库普弗细胞，引起长期的T细胞抑制，导致机体消灭肿瘤微转移的能力下降，患者术后并发症发生率、输血率较保留脾脏患者明显升高，长期生存率并无优势。

目前临床上对进展期胃上部癌较为普遍的观点是：肿瘤直接侵犯脾脏或脾胃韧带，脾门有明确肿大淋巴结是脾切除的适应证，否则应尽量行保留脾脏的脾门淋巴结清扫术。

腹腔镜脾门淋巴结清扫

随着对疾病认识的不断深入和外科器械与技术的不断发展，手术理念逐步趋向于尽可能减小手术创伤、保障手术安全、保全脏器功能。完全腹腔镜保留脾脏的脾门淋巴结清扫从术式上类似开腹原位脾门淋巴结清扫，避免了托出式可能出现的并发症。由于脾血管位置深在，开腹手术中视野局限、暴露困难，易损伤脾脏导致脾切除。腹腔镜下视野放大、手术器械可深入操作，使得原位脾门淋巴结清扫在腹腔镜下完整实施成为可能。Hyung等于年首次报道了完全腹腔镜保留脾脏的脾门淋巴结清扫术治疗胃上部癌，脾门淋巴结平均清扫数目为2.7枚/例，认为该术式在腹腔镜下可行，手术适应证可参照传统开腹手术。

在手术安全性方面，开腹手术因脾门血管丰富且位置深，暴露困难，易损伤脾脏，应用自动拉钩暴露，患者术后疼痛明显，腹腔镜下术野清晰、放大，超声刀止血效果好，可避免深部打结时丝线对胃短血管的切割和牵拉脾脏时的误伤，更有利于脾门淋巴结清扫。

腹腔镜原位脾门淋巴结清扫术难度高，必须经历相当长的学习曲线。稳定成熟的手术团队、合理的手术路径选择以及对腹腔镜下脾血管解剖特点的充分认识都是成功施行腹腔镜保留脾脏脾门淋巴结清扫术的必要条件。国外学者较早报道了经中间入路的腹腔镜脾门淋巴结清扫术式。主刀医师位于患者右侧，将全胃游离并离断十二指肠或食管获得良好术野后，以腹腔干血管根部为起点向脾血管远端行第11p、11d和10组淋巴结清扫。该路径需在剑突下追加一个手术操作孔以完成深部脾门淋巴结清扫。黄昌明和陆俊认为该入路违背了肿瘤整块切除的手术原则，经实践后采用改良的左侧入路。主刀医师位于患者两腿之间，一助位于患者右侧。进入小网膜囊后在不离断胃的情况下，一助将胃体向右上方牵拉，使脾胃韧带紧张，解剖显露胃网膜左血管根部，于根部离断胃网膜左血管和第1、2支胃短血管，并以根部为起点沿脾下叶血管向脾血管干方向裸化，裸化并离断胃后血管，继续裸化脾中叶和上叶血管至脾上极附近，于根部离断第2-4支胃短血管，裸化脾上极附近血管，离断最后一支胃短血管，完成脾门血管前方淋巴结清扫。上提脾血管，在杰氏筋膜前方清扫脾血管后方的脂肪淋巴结组织，总体完成从左至右的清扫过程。该入路省去了剑突下操作孔的置入，在肿瘤外科手术原则上也达到了整块切除的要求。李国新等报道了12例胃上部癌患者行腹腔镜经胰后入路保留胰脾的原位脾门淋巴结清扫术。该入路以胰腺为关键解剖标志，利用尾侧胰后间隙充满疏松结缔组织的特点，后方以左侧肾脏上极、肾上腺前的肾前筋膜为界面，是极易进入和扩展的无血管外科平面。术中充分解剖游离胰尾及脾门后方间隙，使脾蒂悬空，易于牵拉形成张力，很好地解决了显露困难的问题。该组12例患者除1例因术中出血转为行腹腔镜脾切除术外，均顺利完成保留脾脏的脾门淋巴结清扫术，无术后并发症发生。

脾血管之间关系错综复杂

，手术操作应以腹腔镜下血管解剖为基础。郑朝辉等结合脾门部血管解剖的特点，总结了行腹腔镜手术清扫脾门血管时的要点和难点：(1)了解脾动脉的走行和与胰腺体尾部的关系，避免将胰腺组织误认为覆盖于血管上的淋巴结进行清扫，引起术后胰瘘。(2)清扫脾血管人脾周围的淋巴结需注意脾动脉终末支分支的类型，避免因终末动脉损伤引起难以控制的出血或脾叶缺血。(3)明确脾叶血管的类型和胃短动脉的脾叶动脉出发点，避免因两者之间的错综走行而引起脾叶动脉损伤，以及由于不恰当牵拉最后一支紧贴脾脏的胃短血管而导致难以处理的出血。

胃上部癌腹腔镜脾门淋巴结清扫术尚处于起步阶段，其近、远期疗效有待前瞻性临床研究进一步证实，部分问题仍需通过不断实践加以解决，如手术步骤的规范化，肥胖患者的处理方式等。笔者相信随着手术理念和技术的不断进步，胃上部癌腹腔镜脾门淋巴结清扫术将会不断成熟。

收稿日期：-09-16

本文编辑：王雪梅