引言：　　

　　来自我院主办的《中华胃肠外科杂志》——我国惟一的胃肠外科专业学术期刊中的学术权威论点，每周三定时放送，尽请留意！

　　链接：《中华胃肠外科杂志》：创办于年5月，普通外科系列杂志中影响因子位居次席。于年3月被吸收入国家科技部“中国科技论文统计源期刊”（中国科技核心期刊）；年3月又被国际上最具权威的生物医学期刊数据库——美国国立图书馆Medline数据库收录；年，又被北大图书馆收录为临床医学核心期刊。

　　同时，本刊还是《中国学术期刊（光盘版）》和中国期刊网全文数据库收录期刊，是中国学术期刊综合评价数据库来源期刊；同时被收录为《中国核心期刊（遴选）数据库》，还是《中国生物医学核心期刊》。

　　早期胃癌的手术切除范围与淋巴结清扫　

　　本期专家：何裕隆　

　　长期以来,亚洲大多数国家外科医生认为,D2淋巴结根治术亦适合早期胃癌的治疗?因此,D2根治术一直作为早期胃癌的标准手术,并取得非常好的疗效?随着对早期胃癌生物学行为研究的深入和内镜治疗等新兴技术的发展,近年来出现了各种“缩小”的手术方式?然而,对于早期胃癌应采用何种手术方式,目前仍存在争议?本文拟讨论早期胃癌的手术切除范围与淋巴结清扫?

　　一?早期胃癌的概念和分类　

　　根据日本胃癌协会的定义,早期胃癌系指癌组织局限于胃黏膜层和黏膜下层,不论其面积大小或有无淋巴结转移?早期胃癌可以分为Ⅰ型(隆起型)?Ⅱ型(表浅型)?Ⅲ型(凹陷型)和混合型,其中Ⅱ型(表浅型)又分为ⅡA型(表浅隆起型)?ⅡB型(表浅平坦型)和ⅡC型(表浅凹陷型)3种类型?

　　近年来,随着对早期胃癌认识的深入,又报道了一些特殊类型早期胃癌,即:(1)浅表广泛型早期胃癌,此类胃癌是指直径大于4cm的黏膜癌和直径大于5cm的黏膜下层癌;(2)微小胃癌,指直径在5mm以下的早期胃癌,约占早期胃癌的10%;(3)小胃癌,指直径在5~10mm的早期胃癌,约占早期胃癌的15%;(4)一点癌,是指胃黏膜活检证实为癌,而手术切除胃标本未能发现癌的病例;(5)多发早期胃癌,多为2个癌灶,多时达10余个癌灶,可分布于胃的各区,约占早期胃癌10%?

　　二?早期胃癌的淋巴结转移规律　

　　淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素,也是选择手术方式的重要依据?胃癌淋巴结转移一般由低站向高站进行,但少数也可出现“跳跃式”淋巴结转移的情况?早期胃癌很少发生远处转移,然而淋巴结转移却不少见?黏膜内癌淋巴结转移率为0~3%;黏膜下癌约为20%[1]?

　　有学者研究发现,2.3%的黏膜癌存在淋巴结转移,且仅限于第1站,因而认为对存在淋巴结转移的黏膜癌,清扫第1站淋巴结是十分必要的;而黏膜下癌淋巴结转移率为19.8%,明显高于黏膜癌,并约有3.7%的病例可转移至第2站淋巴结[2]?

　　三?早期胃癌的手术治疗　

　　(一)早期胃癌的微创化手术治疗

　　近年来,随着早期胃癌术前诊断与评估技术的不断进步以及微创技术的蓬勃发展,早期胃癌的治疗策略也有了新的认识和变化?目前的早期胃癌微创治疗包括内镜手术和腹腔镜手术?

　　1.早期胃癌的内镜手术:早期胃癌的内镜下手术包括内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)?EMR是指在内镜下行胃黏膜局部切除,深度可以达到黏膜下组织?

　　ESD是在EMR的基础上一次性完整切除包括黏膜全层?黏膜肌层及大部黏膜下层,ESD不仅可明显降低肿瘤的残留与复发率,而且适用于直径大于2cm或溃疡型?经EMR治疗后再次复发的早期胃癌患者?早期胃癌的内镜下切除是基于术前检查和术后标本病理检查等对淋巴结转移状况?病灶浸润深度和大小判断而实施的?

　　术后标本都应进行2mm间隔的连续切片和病理组织学检查,以判断是否完全切除病灶,对存在血管(淋巴管)浸润及侵犯?淋巴结转移等高危因素者可行开腹?腹腔镜等补救手术[3]?目前已有很多研究证明,在严格选择适应证的情况下,开腹手术和内镜手术的患者5年存活率差异无统计学意义,均在90%以上[4-5]?但尚缺乏前瞻性的随机对照的临床研究[6]?

　　2.早期胃癌的腹腔镜手术:早期胃癌腹腔镜手术具有疼痛轻?胃肠道功能恢复快?住院时间短?术后生活质量好?对机体免疫功能影响小以及并发症低等优点,且相对于内镜下早期胃癌手术清扫范围广,还能对胃周淋巴结进行清扫?

　　迄今为止,几乎所有对于早期胃癌开腹手术所能完成的手术在腹腔镜下都可以顺利实施,如腹腔镜下胃局部切除术?腹腔镜下远侧胃切除?保留幽门的胃切除术加改良D2淋巴结清扫术等?已经证实,腹腔镜早期胃癌根治性手术是安全可行的,但其远期疗效尚需进一步多中心?前瞻性对照研究加以证实[7]?目前,多数学者认同,由于腹腔镜手术的微创优势,早期胃癌腹腔镜手术必将在早期胃癌的治疗中发挥更重要的作用?

　　(二)早期胃癌局限性的手术切除

　　外科“缩小”手术即所谓局限性手术,是针对胃癌D2标准根治术而言,包括缩小胃切除范围和淋巴结清扫范围?保留迷走神经和大网膜?网膜囊等,已经成为目前早期胃癌的治疗趋势?

　　日本胃癌处理规约14版(预定年1月1日发表)做了新的改动:废止了13版中解剖学N分期方法采用转移淋巴结数目确定N分期;同时取消了过去第1站和第2站的概念;淋巴结清扫范围规定了更明确的D1/D2清扫术;重新规定D1手术包括清扫No.7组?

　　新版的D1与D2手术的定义为:全胃切除术D1手术清扫No.1~7,D2清扫为D1加No.8a?No.9?No.10?No.11和No.12a;远端胃切除术D1清扫No.1?No.3?No.4sb?No.4d?No.5?No.6和No.7,D2清扫D1加No.8a?No.9?No.11p?No.12a;近段胃切除术D1清扫No.1?No.2?No.3s?No.4sa?No.4sb?No.7,D2清扫D1加No.8a?No.9?No.10?No.11;保留幽门胃切除术D1清扫No.1?No.3?No.4sb?No.4d?No.6和No.7组,D2为D1加No.8a?No.9和No.11p组,本文论述按新版日本胃癌处理规约进行?

　　1.缩小的淋巴结清扫:D1根治术:其手术范围是清扫胃周淋巴结加No.7淋巴结(以前又称改良D1根治术)?日本学者最早证明,淋巴结转移阴性的黏膜癌实施D1清扫与D2或更广泛淋巴结清扫其预后无差异?Shimoyama等[1]研究发现,淋巴结阳性的黏膜癌淋巴结仅局限在胃周和No.7淋巴结,且发生率仅为0.7%?

　　黏膜癌淋巴结转移机制可能是由于黏膜肌层破坏使得癌细胞进入淋巴网,因此,黏膜下层浸润的程度和淋巴结转移风险呈正相关,这成为对cT1N0M0期患者实施D1淋巴结清扫术的理论依据[8]?新版日本胃癌规约中D1手术适应证定义为:T1期肿瘤原则上采用D1手术;无法行EMR的T1a肿瘤;无淋巴结转移的1.5cm以下的分化型T1b肿瘤?由于D1根治术较D2根治术的手术创伤小,并发症发生率低,患者术后有可能获得更好的生活质量?

　　改良D2根治术(D1加No.8a和No.9清扫):既往的研究表明:(1)直径小于或等于1.5cm的肠型?或直径小于或等于1.0cm的弥漫型早期黏膜下层癌(cT1N0M0)常伴有第1站淋巴结的转移;(2)直径大于上述标准常伴有“第1站”和3组“第2站淋巴结”(No.7?No.8a?No.9)的转移[9]?

　　基于此,有学者提出,其范围就是清扫第1站加上述3组淋巴结[10]?日本的多宗回顾性研究表明:黏膜下层癌实施改良D2淋巴结清扫术与标准D2淋巴结清扫术患者的存活时间差异无统计学意义?同时,由于没有进行较广泛的淋巴结清扫,减少了创伤,从而显著降低了术后并发症发生率和病死率[11]?此手术方式也被列入日本胃癌协会指南?

　　前哨淋巴结导航清扫术:临床上前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)被定义为病变部位回流的第1个淋巴结,术中SLN探测是通过注射染料和放射显影剂(99mTc)显影?SLN检测可以预测区域淋巴结的转移情况,这一理论已经在各种实体肿瘤如乳腺癌?恶性黑色素瘤等得到证实?Otani等[12]已经建立SLN检测淋巴结转移的方法?

　　国内也有学者利用专利蓝和放射物联合示踪检测进行SLN导航清扫术获得成功[13]?相信随着检测方法准确性的提高,对SLN研究的深入,SLN导航在早期胃癌治疗中会有很好的发展前景?

　　2.缩小的手术切除范围:节段性胃切除术:一般认为,其只适用于早期胃癌中直径在1.0~2.0cm?且癌灶边缘距离幽门大于3cm者的隆起型或混合型黏膜癌?最近,一些学者开始尝试使胃左动脉?肝总动脉骨骼化而清扫其周围淋巴结,以期在此基础上开展更广泛的胃节段切除?

　　胃节段切除手术消化道的重建方式为胃的端端吻合术,还可选择加行高选择性迷走神经切断术,该手术完整地保留了胃幽门窦的神经支配,在控制胃酸分泌?减少术后胃溃疡发生的同时,胃潴留发生率很低?但术中如果损伤了Lartarjet神经及其终末支,则需附加胃幽门成形或胃窦切除术?日本胃癌规约14版推荐此类手术仅作为研究性手术?

　　近侧胃部分切除术:适于No.5和No.6组淋巴结无转移的胃上部早期胃癌?目前,对早期贲门癌和早期胃底癌的淋巴结转移规律尚缺乏系统的研究?但现有研究显示,Ⅱ型甚至Ⅲ型早期贲门癌和早期胃底癌,即使发生淋巴结转移,也仅转移至与肿瘤毗邻的胃周淋巴结,而极少转移至远离部位如No.15?No.16及No.10等?

　　所以,对这类早期胃癌,近侧胃切除一般不会导致原发病灶及阳性淋巴结残留,而不需施行全胃切除或合并脾切除?

　　远侧胃部分切除术:对于胃窦部或胃体部近胃窦部的早期胃癌,已经不适合行上述缩小胃切除范围的根治手术时,就应实施远侧胃切除和改良D2淋巴结清扫术[14]?远侧胃切除术后消化道重建多数采用BillrothⅡ式胃空肠吻合术,有时也采用BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术?

　　保留幽门的胃切除术:该手术一般适用于早期胃癌中直径小于3cm的胃体中下部的黏膜内或黏膜下癌?日本胃癌规约14版中指出,此术式要求保留上1/3的胃和幽门前庭3~4cm范围的胃,幽门环与肿瘤远侧边缘之间的距离不得小于4cm;方法是距幽门上2cm处的幽门窦部切断胃壁,再将远?近端残胃吻合[15]?近来,该术式适应证有进一步放宽的趋势?

　　最近有研究发现,对于胃中部的早期胃癌,保留幽门的胃切除术有更好的预后[16]?值得注意的是,保留幽门的胃切除术在清扫No.6淋巴结的同时要保留迷走神经幽门支,手术有一定难度,须有经验的医生实施?

　　保留迷走神经的胃切除术:主要保留肝支?腹腔支?腹腔神经丛和幽门支,以保留胆囊的收缩功能?减少术后胆石症和肝功能障碍发生率,防止术后腹泻?消化吸收和幽门功能障碍?

　　保留大网膜?网膜囊的胃切除术:早期胃癌远离浆膜,无癌细胞腹腔扩散,淋巴结转移极少,大部分早期可保留或不完全切除大网膜与网膜囊?

　　(三)早期胃癌的标准D2根治术

　　D2根治术作为胃癌的标准根治手术方式,要求切除2/3以上胃和D2淋巴清扫,一直用于早期胃癌的治疗?在缺乏准确细致分期技术的情况下,对于早期胃癌,标准根治性切除仍然是合理的选择,因为黏膜下癌偶尔可以出现第2站淋巴结转移,早期胃癌的诊断可能有误差,肿瘤侵犯的深度可能是T2或者更深?

　　而对有第2站淋巴结转移及病理分型为低分化腺癌?黏液细胞癌或印戒细胞癌肿瘤较大者,也可选用D2根治术?对特殊类型癌如浅表广泛型胃癌?多灶性或残胃早期癌,有学者建议行D3根治术或全胃切除术,扩大淋巴结清扫范围[17]?

　　小结：早期胃癌是可治愈的疾病,在考虑其安全?低侵袭和维系良好生活质量的同时,必须首先保证肿瘤的根治性?

　　虽然目前早期胃癌的手术范围日趋缩小,但对外科医师相关知识及技术的要求却更高了,医生术前应充分评估早期胃癌的浸润深度?范围?类型及有无多发病灶,而后在此基础上根据每例患者自身的情况制定个体化的手术方案,术后则要求对标本进行水平?垂直边缘的病理学详尽检查,同时加强术后随诊工作?只有这样才能既保证手术的根治性,又提高患者的生活质量?

　　参考文献　

[1]　　ShimoyamaS,SetoY,YasudaH,etal.Concepts,rationale,andcurrentout







































青海治疗白癜风医院
治白癜风西宁哪家医院好


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccys/4303.html