本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期

黄昌明

自Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌手术以来，腹腔镜胃癌根治术得到广泛开展。目前，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性和有效性已获认可[2,3,4]。随着腹腔镜器械的发展和腔镜外科医生操作技术的提高，腹腔镜胃癌根治术已经从远端胃切除扩展到全胃切除。胃体癌行腹腔镜根治性全胃切除术包括D2淋巴结清扫和消化道重建两个部分。其中，腹腔镜下淋巴结清扫由于腹腔镜特有的放大效应和清晰的视野及良好的显露，现已逐渐被外科医生应用及掌握。但是，全胃切除术后全腹腔镜消化道重建仍为操作难点。腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式多样，而Roux-en-Y吻合可有效地减少反流性食管炎，并可维持较好的营养状态，是目前胃体癌全胃切除术后消化道重建的主要术式[5,6,7,8,9]。而全腹腔镜下食管-空肠吻合，是腹腔镜全胃切除术消化道重建的重点与难点，其包括直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合、圆形吻合器行食管-空肠端侧吻合等不同方式，各有利弊，对行腹腔镜全胃切除术后的胃体癌患者，如何选择理想的消化道重建方式，是目前争论的焦点。

一、全胃切除术后消化道不同重建方式的优劣

食管-空肠端侧吻合，是全胃切除术后经典的消化道重建方式，包括放置抵钉座和吻合食管空肠两个步骤，可适用于侵犯贲门或食管等局部晚期胃体癌需要切除较长食管的患者。辅助切口下放置抵钉座简便、安全，目前技术较为成熟；而全腹腔镜下放置抵钉座的方法虽然较多，包括反穿刺法[10]、经口置入钉砧头系统(OrvilTM)[11]、手助腔镜用荷包钳[Endo-PSI(Ⅱ)法][12]等，但其手术操作步骤复杂，均需要较高的手术技巧，尚不能简便、安全地在全腹腔镜下行抵钉座放置，且其操作过程易受食管、空肠直径的影响，尤其当它们直径较小时，易引起食管、空肠黏膜损伤或术后吻合口狭窄。因此，全腹腔镜食管-空肠端侧吻合目前没有在临床广泛应用。而腹腔镜下通过直线切割闭合器行食管-空肠侧侧吻合可在一定程度上避免这些问题。直线切割闭合器操作臂可快速、安全地置入食管或空肠管腔，即使当食管或空肠直径较小时，其吻合口直径亦不受限制，且通过手工缝合食管空肠共同开口，故可形成较大的吻合口。胃体癌中运用腹腔镜下直线切割闭合器行管-空肠侧侧吻合操作高效、安全，故是一种适用于胃体癌全腹腔镜全胃切除术后消化道重建的方式。但此法不适合于贲门癌及侵犯贲门、食管等局部晚期胃体癌患者；而且，该技术需要有比较熟练掌握腹腔镜操作技巧的外科医生实施。

二、腹腔镜下食管-空肠侧侧吻合的方式

年，日本Uyama等[13]首先报道了腹腔镜下功能性食管-空肠侧侧吻合(FEEA)。即先将空肠和食管分别离断，并在两个断端插入直线切割吻合器后完成食管空肠侧侧吻合，吻合时空肠位于食管的右侧，最后再用直线切割吻合器关闭共同开口。其报道的2例患者都顺利完成了腔镜下的消化道重建。年，Okabe等[14]对此进了改良，即在吻合前逆时针旋转食管45°，后将空肠置于食管左侧完成食管-空肠吻合；共报道16例病例，平均手术时间为(±68)min，出血量为(±)ml，无一例发生吻合口瘘或狭窄，胃镜和造影均证实吻合口通畅，吻合效果满意。年，Inaba等[15]提出了"食管-空肠部分重叠侧侧吻合(overlap)"的吻合方式，将直线切割吻合器和腔镜下手工缝合共同开口相结合来重建消化道，其报道40例，其手术时间为(.4±.0)min，平均住院天数为14.4d，术后2例(3.8%)发生吻合口瘘。我中心总结既往经验，考虑到传统overlap吻合术较早离断空肠，在行腔镜下食管-空肠吻合时，常因游离空肠的活动度较大而增加吻合的难度及时间，故提出了腹腔镜下顺蠕动完成食管-空肠侧侧吻合后再延迟离断空肠的食管-空肠侧侧吻合术，初期19例病例手术时间为(.7±29.2)min，食管空肠吻合时间为(28.1±8.3)min，出血量为(52.1±22.8)ml，所有病例未发生吻合口相关并发症，近期疗效满意。

总之，全胃切除术后腹腔镜下消化道重建的操作难度较大，技术要求较高，其在临床推广仍有很多难点。而腹腔镜下利用直线吻合器行食管-空肠侧侧吻合作为其中的一种方式，具有步骤清晰、简便的特点，应用于早期胃体癌具有较好的近期疗效和较低的吻合口相关并发症发生率，是一种值得推广的术式。

余江

随着腔镜技术的进步及手术器械的升级，在一些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌，手术方式也从远端胃大部分切除扩展到中上部胃癌的全胃切除。然而，腹腔镜全胃切除术后的消化道重建仍然是困扰腔镜外科医师的难题之一，如何安全、便捷地完成食管空肠吻合值得







































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