急性胰腺炎

1.病因发病前常用暴饮暴食、进油腻饮食、酗酒或药物服用史或有胆石病史。

2.症状

（1）急性腹痛是急性胰腺炎主要症状，腹痛位置与病变部位有关，强度与病变的程度相一致，可放射到左右肩部及腰背部，腰部常呈束带样疼痛。

（2）腹胀常与腹痛同时存在，一般较重，伴有肛门停止排气、排便。

（3）恶心、呕吐发作早、频繁，以后逐渐减少，呕吐后腹痛不缓解。

（4）全身症状可有轻度发热，重症胰腺炎可有高热、心动过速、呼吸急促甚至休克等表现。少数病人出现消化道出血或黄疸等症状。

3.主要体征

（1）皮肤巩膜可伴有黄染。

（2）轻型有轻度腹胀、上腹正中、偏左有压痛，无腹膜炎体征。

（3）重型坏死型可有心动过速、呼吸急促、血压下降甚至出现休克，腹部出现腹膜炎体征，腰部出现Grey-Turner征和Cullen征。

4.化验检查

（1）血尿淀粉酶增高，但增高程度与病变程度不成比例。其他胰酶如脂肪酶、弹力蛋白酶等亦有升高。

（2）白细胞计数可有不同程度增高。

（3）血降钙素低，如低于2.0mmol/L（8mg/dl）提示病情严重。

（4）血糖轻度升高，若长期禁食情况下仍超过11.0mmol/L（mg/dl）反映胰腺广泛坏死，预后不良。

（5）血气分析是动态监测指标，可以诊断早期呼吸功能不全。

5.影像检查

（1）B超是急性胰腺炎的首选手段，但作用有限，对急性坏死型胰腺炎不能作为诊断依据，对假性囊肿形成的诊断有很大帮助，但对胰腺囊肿诊断价值很差。

（2）CT能对急性胰腺诊断、病情的发展及感染的判断做出正确的评价。

（3）腹部X线平片提示结肠、胃肠胀气，胸腔积液。

急性胰腺炎需与心绞痛、心肌梗死、消化道穿孔、急性胃肠炎和机械性肠梗阻疾病相鉴别。

1.心肌梗死常常伴有心前区不适、心悸、心慌、胸闷等症状，心肌酶可升高。

2.消化道穿孔时淀粉酶轻度升高，多数患者有胃病或溃疡病史，体检可发现明显的腹膜炎体征，立位腹片可发现膈下游离气体。

应针对不同的病人、不同的病因和病期制定不同的治疗方案。要区分是水肿型还是坏死型胰腺炎；在急性坏死型胰腺炎中要区分急性胆源性胰腺炎及非胆源性胰腺炎。在胆源性胰腺炎中要区分胆道梗阻型及非梗阻型。胆道梗阻型病人要作急诊手术，以解除胆道梗阻并引流小网膜腔；对非梗阻型者先行非手术治疗，待胰腺炎症状消除后再作胆道手术。在非胆源性胰腺炎中，则要区分坏死组织是否存在感染。未感染者与急性水肿型胰腺炎相同，首先是胰腺处于“休息”状态，减少对胰腺的刺激，抑制胰酶分泌，控制胰腺炎症的发展，同时加强支持疗法，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。若发生感染则应作后期引流手术。对于坏死组织已感染者，则应作手术治疗，至于手术时间选择，应先作加强监护治疗，观察12小时，若治疗反应不佳，病情恶化，及时手术治疗。

1.非手术疗法

（1）禁饮食

（2）胃肠减压

（3）抗胰酶药物；①胰酶抑制剂，如善宁、施他宁；②胰酶对抗剂，如加压酯等。

（4）补充血容量及纠正电解质，包括晶体及胶体，特别应注意补充钾钙离子，纠正酸碱失衡。

（5）营养支持早期营养不能通过胃肠进入，可给予全肠外营养（TPN）支持。

（6）预防感染早期宜选用光谱抗生素，以后应针对培养出的菌种及其敏感试验选用抗生素，病情平稳后迅速停药。

2.手术治疗

（1）手术指征及手术时机的选择。

1）手术指征：胰腺坏死并发感染。

2）判断方法：CT引导下细针穿刺和临床判断。

3）临床判断指标：T38.5℃；白细胞升高，WBC15×/L；体检有明显腹膜炎体征；腹膜刺激症状两个象限。

（2）手术切口的选择术前诊断明确者，选择上腹肋下弧形切口；术前诊断不能肯定者，选择上腹正中切口，必要时加作左侧肋下横切口。

（3）腹部探查顺序

1）探查胰腺情况：切开胃结肠韧带，分离胃后壁与一线粘连，显露胰腺，依次探查胰头、体、尾部，然后再沿胰体下缘分离，显露胰体尾部的深面，注意探查全部，再沿十二指肠及胰头探查胰头后面。

2）探查胰外区：包括小网膜囊、肠系膜血管根部、两侧结肠后、两肾周围，特别注意探查结肠后及肾周围，将结肠脾区及肝区游离下来。

3）手术方法选择

4）腹腔灌洗术：适用于非胆源性急性坏死型胰腺炎无感染，腹腔渗液较多者，其目的是稀释、引流腹腔内酶性渗液。

5）小网膜持续灌洗引流术：适用于胰腺周围脂肪或胰腺被膜坏死，胰腺被膜下出血以及晚期胰腺脓肿。

6）坏死组织清除术：主要针对散在的、较表浅的胰腺实质坏死和晚期坏疽。

7）胰腺规则切除术：包括左胰腺切除术、胰腺次全切除术和全胰切除术，主要用以胰腺的实质性坏死，病变深在而较为集中、面积较大的严重坏死型胰腺炎病例。

8）腹膜后引流术：主要在腹膜后脓肿形成，需引流时使用。

9）三造口术：包括胃造瘘、空肠造瘘和胆囊造瘘或胆总管探查引流术。“三造口”应该按病人当时的具体情况，根据实际需用作适应的造口，而不应该常规作“三造口”。

3.营养支持

第一阶段（发病初期）：全肠外营养支持。

第二阶段（发病2周左右）：肠外营养逐步过渡到肠内营养支持。

第三阶段（急性期后）：全肠内营养支持。

4.急性胰腺假性囊肿处理原则

（1）囊肿6cm，无症状，不作处理，随访观察；有症状，发生感染或体积增大则作外引流术或经皮穿刺引流术。

（2）囊肿?6cm，作B超、CT、MRI检查证实无感染坏死组织者，可作经皮穿刺引流术。

（3）囊肿经过三个月仍不吸收者，作内引流术。

轻症急性胰腺炎临床路径

（9年版）

一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85./K85.

/K85./K85./K85./K85./K85.）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）

1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。

2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。

3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）

1.内科治疗：

（1）监护、禁食、胃肠减压；

（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；

（3）药物治疗:抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。

2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K85./K85./K85.

/K85./K85./K85./K85.轻症急性胰腺炎疾病编码。

2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。

3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；

（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；

（3）血气分析；

（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）；

（2）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）。

（七）选择用药。

1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。

2.生长抑素及其类似物。

3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔4〕号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）出院标准。

1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。

2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。

（九）变异及原因分析。

1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。

2.内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。

3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续高水平，导致住院时间延长。

二、轻症急性胰腺炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85./K85./K85./K85.

/K85./K85./K85.）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第4天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史和体格检查

□完成病历书写

□观察患者腹部症状和体征

□明确急性胰腺炎的诊断

□与其他急腹症鉴别

□完善常规检查

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□观察患者腹部症状和体征

□完成上级医师查房记录

□观察患者腹部症状和体征

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教

□注意患者排便情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□禁食

□生命体征监测

□记24小时液体出入量

□补液治疗

□抑酸治疗

□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂

□如有感染征象给予抗菌药物治疗

临时医嘱：

□血、尿、大便常规+隐血

□肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血气分析

□心电图、腹部超声、胸腹部X片

□可选择检查：血型及RH因子、肿瘤标记物筛查、自身免疫标志物测定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□禁食

□记24小时液体出入量

□补液治疗

□抑酸治疗

□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂

□如有感染征象给予抗菌药物治疗

临时医嘱：

□根据病情复查：血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶、脂肪酶

□若B超提示胰周积液，且病情无缓解行腹部增强CT扫描

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□记24小时液体出入量

□禁食不禁水

□补液治疗

□抑酸治疗

□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂

□急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗

临时医嘱：

□根据病情变化及检查异常结果复查

主要

护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续

□进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识）

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□记录24小时液体出入量及排便次数

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□对患者进行饮食宣教

□静脉抽血

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5-7天

住院第8-10天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食

□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教

□观察进食后患者病情的变化

□观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况

□上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院

□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食

□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教

□观察进食后患者病情的变化

□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写

□通知出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间

□如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□记24小时液体出入量

□低脂低蛋白流质饮食

□酌情补液治疗

□抑酸治疗

□急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗

临时医嘱：

□根据病情变化及检查异常结果复查：血淀粉酶、脂肪酶、电解质

出院医嘱：

□出院带药（根据具体情况）

□门诊随诊

□一个月后复查腹部超声

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□对患者进行饮食宣教

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□对患者进行饮食宣教

□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□饮食指导

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名