很多年前我问过李智主任一个问题：

“李主任你在胃癌手术中遇到过空肠空肠吻合口瘘的情况吗？”

“遇到过，不过就一例，因为吻合口出血！”

“你听说过有其它的吗，其它本院或者外院的呢”

“没听说过。”

“哦！食管空肠吻合口呢？”

“食管空肠吻合口就很多了”

“为什么食管空肠吻合口瘘的很多，而空肠空肠吻合口却瘘的很少呢？”

“这是一个很有趣的问题，我觉得主要的原因还是术野的显露问题，食管空肠吻合口毕竟不像空肠空肠吻合口一样，能够在手底下完成的。”

“我觉得还有一个原因是两种不同组织之间的吻合，愈合不如同一种组织之间的吻合。“

“这也有可能！“

……

许多年过去了，我也慢慢有了自己的学生，手术台上我对他们说这样的话：

“这个空肠吻合口，我从来没有见到过漏的，我的老师李智主任见过一例，是因为出血漏的。但是食管空肠吻合口咱们们都见到不少。你们思考过原因吗！“

“我觉得有两个主要原因：一是食管空肠是两种不同的组织，愈合可能没有一种组织之间好愈合；二是食管空肠吻合口暴露不好，不利于明视下吻合和加固，出现吻合失败也不容易发现。想一想，还有没有其它原因呢？”

“想不出来！”

“或许积液也是一种原因。”

“赵主任，食管空肠吻合口你认为加针好还是不加针好？“”

“多数情况下我认为还是加针好，当然如果暴露不好，吻合又觉得还算满意，勉强加针，牵拉吻合口，还不如不加针！”

“对的，那么问题来了：如果加针有没有一种最有效的吻合口加针方法，我说的是食管空肠吻合口！”

“这是一个好问题“

“这也是我一直思考的一个问题，我现在还没有总结出来一种最好的食管空肠吻合口加针方法，但我可以肯定，一个好的食管空肠吻合口加固方法要尽可能的满足以下几条。“

“第一：尽可能使用可吸收线加固；第二：尽可能连续缝合；第三：尽可能贯穿缝合以利于吻合口止血；第四：尽可能对吻合口进行减张；第五：尽可能不引起吻合口狭窄。”

“明白了，那么你现在有没有目前认为是不是最满意但是首选的吻合口加针方法？“

“当然有了，来让我给你秀一个‘秒法吻合口加针’集加固、止血、减张三位一体的缝合方法“

……

“哇塞！太神奇！我觉得不用放营养管和胃管了，回去就可以让病人吃饭！”

“靠，没那么神！你见多了就知道了，这种方法并不是完美无缺的！”

“为什么？”

“因为，这种方法也有漏的。”

“哦”

“我觉得这个病人不会漏。”

“我觉得也不会。”

“我觉得这个病人术后泛影葡胺造影不用做了”

“你觉得这样的病人重复一百次会不会漏一个？”

“哦，这个嘛，肯定会！”

这就是目前食管空肠吻合口的现状，无论是采取何种预防措施，总不能百分之百杜绝吻合口漏的发生。就像电影《无间道》里说的那样------出来混迟早是要漏的。

关于食管切缘的安全性已经在前面的剧集中予以阐述，这里我主要来谈一谈食管空肠吻合与加固的几点体会：

关于吻合的几点体会：

①：食管空肠吻合如非极限吻合，首选吻合仍是荷包钳+管形吻合器以完成Rous-en-Y吻合。

②：如果是极限吻合，建议使用“凯图+Orvil或者反穿刺技术吻合”。

?③：极限吻合又不便加针建议采用21mm管型吻合器完成吻合（先包埋代胃空肠残端，再自Roux-en-Y空肠空肠预吻合处开孔放入21mm吻合器枪身，在距离残段1-2cm处行食管空肠端侧吻合）。

PS：个人以为食管空肠吻合使用荷包钳是在完全经腹手术中腹段食管未受累和胸腹联合手术中弓下尚有一定长度正常食管的情况下使用的（普外手术）。如果开腹手术中腹段食管受累或者胸腹联合手术中需要切除食管临近弓下时则建议使用切割闭合器。

关于加固的几点体会：

①：非明视下不加针，以免增加吻合口不安全因素。

②：加针应分为止血和减张两种情况，针对不同情况应有重点的选择。

③：首选倒刺线、次选可吸收线、最后选丝线。

④：倒刺线首选连续全周缝合，非倒刺线首选间断缝合。

⑤：止血首选纵行全层缝合，减张首选横行8字缝合。

⑥：注意不要缝到对侧壁或者胃管/营养管上。

⑦：食管下段以纵行肌为主，打结时有意使空肠接近食管。

⑧：必要时在吻合口附近放置纵隔引流管（强调一下，胸管不能代替纵隔管）。

⑨：如行反穿刺技术或Orvil技术吻合，注意将食管残端的“猫耳朵”包埋于临近的空肠壁，以减少吻合口漏的发生。