1引言

部分脾脏切除比全脾脏切除好。全脾脏切除的主要长期危险是突发严重感染（败血病和脑膜炎），特别是那些5岁以下的小孩（尼尔森儿科学教科书，）。我们喜欢用腹腔镜来进行这类手术，因为对人体损害性程度最低，血管蒂的控制也较为容易。（赖因伯格，）

2解剖学上的关系

?局部解剖?膈膜的表面脾脏座落在左上腹部四分之一处；脾脏轴位于第10根左肋骨的枢椎处，但是会随病患的身体体型而变化位置。膈膜或者后方外部表面是凸的，并且完全为腹膜所覆盖的。?肾脏表面肾或者内部的表面是凹的，朝向尾端和中间，并为腹膜所覆盖。上端或者在后方内部的表面是弯的，位于第10个肋间。?胃表面胃或者前方内部表面是凹的，朝向中间和前面，脾门即在此位置。?结肠表面结肠或者前面下方的表面（脾脏不规则的金字塔形状基底）有点凹，以及朝向尾端，中间和稍微往前。?韧带?胰脾间1.胰脾间韧带脾脏在左季肋部被韧带与相邻的解剖构造固定。胰脾韧带连接在脾门的后方边缘与胰脏尾端，和脾脏血管与脾脏下方的肾脏表面上；这个腹膜的褶层被称为脾脏的系膜，它长度约3到8cm；韧带越长，脾脏切除越容易。?胃脾间1.胃脾间韧带胃脾韧带连接在脾门前边，到胃大弯，连在脾脏的胃表面上，它包含短的胃血管和胃网膜动脉，是脾动脉的分支。?膈脾间1.膈脾间韧带横隔膜与上脾门由此韧带连接。?脾结肠间1.脾结肠间韧带脾门底端与横结肠左曲，以及脾门底至脾弯处，皆由此韧带作连接；该韧带位于脾脏面向结肠的表面。?膈膜结肠间1.膈膜结肠间韧带膈膜与结肠间的韧带为一三角皱折腹膜，结肠左曲与横隔膜至脾脏的最下端，即由此韧带作连接。?血管构造?动脉1.腹腔干2.上方动脉3.下方动脉脾动脉为脾脏的主要血液供应来源，脾动脉源自腹腔干，在胰脏尾端前方表面上分成一根上方分支和一根下方分支；这个分支处和脾门之间的距离是因人而异的（波林和Thibault于年发表）；各个分支在进入脾门后，再行分成2至3条血管，通常有一条分到上方动脉，一条或多条分到下方动脉（Liu等人于发表）。血管供应的末端都是没有闭合的。短的胃血管皆起源于先前的动脉。?静脉1.脾静脉2.短的胃静脉3.左胃网膜静脉静脉和动脉在数量上是相等的，起源于脾门；他们位于同一区域动脉之后方，脾静脉由短胃静脉和左胃网膜静脉接收血液，然后引流至脾脏后缘表面。

3适应症

适应症适应症主要是病理学检查为良性肿瘤，和某些作者所认为脾脏功能亢进症的情况。良性肿瘤适应症：-错构瘤或脾大（迪博尔德等人于年发表）；-表皮样囊肿；-局部的淋巴管瘤或血管瘤。血液方面适应症：部分切除适用于非常年幼的孩子，由于败血病的危险（Idowu和海斯-乔丹于年发表），全脾脏切除是禁用的；某些异常如先天性贫血（遗传的微球形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏、镰刀细胞贫血、贝他海洋性贫血）和thrombocytopenias（自发性血小板缺乏紫斑症）；脾脏功能亢进症复发是常见的，但会在小孩长大至足以接受全脾切割时发生（赖因伯格，）；部分脾脏切除尚有争论，因为剩下的脾组织会引起潜在并发症，例如脾脏功能亢进症与次发的自发性破裂和腹腔大积血的危险。禁忌症部分脾脏切除以及以腹腔镜手术有一些禁忌症。部分脾脏切除部分脾脏切除不可以用来切除位于中段的肿瘤，因为会影响到脾脏的末端血管供应，这样的话，必须进行全脾脏切除。腹腔镜手术腹腔镜脾脏切除手术禁用于有遗传性心血管右向左分流心脏病的小孩，因为会有腹膜内CO2造成大量气体栓塞与血液动力学不稳定之风险（Sfez等人于年，Sfez于年发表）。

4术前管理

对于脾脏的功能亢进或者脾神经大部去除者，一些疫苗如肺炎球菌、脑膜炎和b型流感嗜血杆菌应该在脾脏切除前投予。对于溶血性贫血的病患，必须进行腹部超声波，以检查相关的胆结石症状，在这种情况下需同时进行胆囊切除。此外，必须进行全血球计数以及凝血功能检查。如果发生手术间出血，则必须输血或者血小板。

5手术室准备

?病患病患置于半横向卧位。?手术团队1.外科医师站在病患右边。2.第一助手站在外科医师右边。3.第二助手站在病患左边。?设备1.手术台设定为儿科模式（维持恒温）2.麻醉设备3.腹腔镜组4.手术台各边的摄像头5.单极或者双极的电烧设备6.仪器桌

6套管放置

?套管放置套管以弯曲的模式置入，与左边有一小段距离，取决于病患体型的大小。大多数的儿科团队用一种开腹方法建立腹腔膜积气，使用=10毫米汞柱高的适度压力灌注；孩子越小，压力要求越弱。?套管A，B，C，D?套管A在剑突与肚脐中线划开一个13mm的水平切口，横向切开；10mm的光学套管移除顶盖后置入；在较小的孩童，所用的套管和腹腔镜约为5mm或7mm，但要注意取得最佳视野。?套管B第二个是12mm的套管，在锁骨中线，身体左边下方插入。这是一个手术用套管，可由此操作手术剪、解剖刀、吻合器与夹子和摘取样本用的袋子。?套管C第三个是5mm的套管，沿前腋线在身体左边下方插入。用来牵引或操作仪器。?套管D第四个是5mm的套管，在剑突下方插入；这是一个手术用套管，可借此导入抓取钳。?套管E套管E（5mm）是可选的，沿锁骨中线在身体右方插入，用来操作无创伤抓取器，在较小的小孩，手术空间更小，用这些钳子牵引左横结肠以露出脾脏的凹陷区，当切除较困难或者医师经验较不足时，应将使用第五个套管纳入优先考察。

7仪器

?光学装置1.视轴2.视野3.0°或30°腹腔镜大多数作者使用0°或30°视轴与70°视野的腹腔镜?手术装置1.抓取钳2.超声解剖刀3.剪刀4.施夹器5.线性吻合器6.解剖刀?牵引器1.抓取钳2.弹性牵引器3.花生大小的棉花?其他装置1.抽吸灌洗装置2.摘取袋使用一个摘取袋，如果手术样本大，需要较大的摘取袋时，要用15mm的套管。

8监测

录像辅助手术可帮助完整的探索腹腔。外科医生检查脾脏的动态状况，并且可监测任何的横隔脾脏粘连。确定没有相关的或者一般的病理状况也是重要的，关于血液方面的病变，没有副脾需要切除。

9脾脏露出

?将连接处剥离脾脏通常藏在胃或脾弯系膜处。应将此一连结处分开，以使脾脏更清晰可见。?胃脾间韧带一旦脾脏前方部位露出，透过腋窝套管导入一个抓取钳，将脾脏向左方拉，如此即可目视胃脾韧带。

10切除

?原则脾门前方表面露出后，打开网膜囊，若使用超声波剪刀，这是相当容易的，可以有凝血效果且分开胃网膜与短的胃血管，仅限在脾脏下方之网膜囊下方开启；对于上脾部位的撕离，这个步骤可以将短的胃血管分开。?胃网膜血管1.胃网膜血管由尾端往前分开胃网膜血管，以打开网膜囊下方。?胃短血管1.下方短的胃血管2.胰脏尾端前方表面向上分开下方短的胃血管，接着打开网膜囊以让胃部能往右牵引，露出胰脏尾端前方表面。

11结扎

?建议控制血管的供应是手术中最重要的步骤，医师必须：-小心且温和的进行手术，多花点时间也是必要的；-仔细思量每个步骤；-在结扎或者钉住之前仔细确认血管蒂及各分支。如果在此步骤间发生出血，控制血管将变得非常困难，可能需要变换方式和输血。?脾分支?鉴别1.脾动脉2.脾静脉切除脾门区可以让医师鉴别这两条或三条脾分支，每个分支都包括前方动脉和后方静脉；若为血液科适应症，则根据肿瘤位置或者血液科医师的意见，在此处选择该切除的区域。如果胰被嵌入在脾门里，从后方进行切除，在后方的腹膜分开之后，分开膈脾韧带。?切除1.脾动脉2.脾静脉进行这个切除使脾分支和其接连处分离，可使用一枝解剖刀进行，由于这些血管直径小且易碎，必须小心进行游离，特别是在动脉和静脉之间的分离时。?结扎?脾动脉分支脾动脉分支用吻合器分离，两个钉在近端一个钉在远端，然后就可以分离。?脾静脉分支脾静脉分支在远端以吻合器钉或结扎，使用超声波手术剪或者双极抓取器在近端分开；因为血管的构造缺乏空间，所以比较不可能用吻合器来进行分离。

12实质横切

1.生物胶2.网膜在动脉结扎之后，去掉血管的脾脏和正常的脾脏间会出现一条分界线；使用超声波解剖刀上的活动握爪，医师可以在器官薄壁的表面上划出一条横切线，这一条横切线应划在无血管的脾脏处，离上述分界线1公分处；进行薄壁横切后，这条线可用来标示解剖面。实质烧灼并以慢速模式的超声波解剖刀分开，以防止渗出而堵塞视野；干净的横切可以避免解剖残留物掉入腹腔，避免脾异位风险。切口处妥善止血可以避免不必要的止血海棉或引流；网膜可用生物胶与被切的部分接合，以降低手术后的粘连风险。

13手术结束

回收注意事项相较于全脾手术的标本回收，因为标本体积较小的缘故，部分的脾脏标本比较容易进行；此外，避免脾脏破裂是重要的，这将引起脾脏对腹腔造成污染。回收袋一定要坚固，不可破裂，也要大得足以容纳整个标本。摘除位置手术样本过小，或因囊肿刺破而尺寸缩小，或者脾脏破裂成碎块，病理科医师同意进行样本分析时，使用回收袋；这样的话，取回袋被透过12mm的操作套管进行。否则，透过一个横切口（Pfannenstielincision）取出手术样本，这样会比扩大切口得到更好的伤口复原效果。灌洗与封闭在把手术样本装入袋中后，抽出之前，进行腹膜空间的洗涤。闭合套管伤口和切口。术后处置对脾脏功能亢进症来说，抗生素治疗（青霉素）应使用3个月，一旦血小板计数正常化，就立刻停止。

1结论

在小儿的部分脾脏切除可以通过腹腔镜进行，它需要正确的操作技术和一个擅长腹腔镜手术的脾脏切除外科团队；作为损伤性最低程度的技术，它的优势包括改进的美容效果，减少手术后患者的不适和最小的切口（Ho，年发表；Idowu和海斯-乔丹于年发表；Seshadri等人发表于年）。

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长按







































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