医院订阅哦！

进展期胰腺癌新辅助治疗后

手术时机选择

虞先濬，程合，鹿语，刘辰

中国实用外科杂志,37(7):-

摘要

新辅助治疗常被应用于进展期胰腺癌病人以达到肿瘤降期的目的，从而提高手术的可切除性。而对于手术时机的选择，一直没有定论，存在争议。对于新辅助化疗后转化成功，肿瘤缩小，达到降期的胰腺癌病例，建议直接行手术切除。结合既往前瞻性和回顾性研究报道以及笔者中心的新辅助治疗数据，建议新辅助治疗的疗程为4～6个周期，手术时机建议选择在新辅助治疗后4～8周。对于手术方式的选择，可以考虑先行腹腔镜探查，确认有无转移和初步鉴定手术的可切除性后，再行进一步的手术切除治疗。

作者单位：医院胰腺外科复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学胰腺肿瘤研究所，上海

通信作者：虞先濬，E-mail：yuxianjun

fudanpci.org

随着外科技术的发展，局部进展期胰腺癌越来越受到临床医生重视，因其不具备直接手术可切除性，新辅助治疗常被应用于这部分病人以达到肿瘤降期的效果，从而提高肿瘤的手术可切除率，同时新辅助治疗后手术时机的选择也成为近年来的研究热点。尽管术后5年存活率仅为15%~20%，但手术仍是胰腺癌病人获得长期生存的惟一希望。本文结合文献及笔者经验，对进展期胰腺癌新辅助治疗后手术时机的选择进行阐述。

1“进展期胰腺癌”及其可切除性的概念及标准

美国癌症联合委员会（AmericanJointCommissiononCancer，AJCC）及日本胰腺病学会（JapanesePancreasSociety，JPS）基于肿瘤原发病灶（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M），分别对胰腺癌制定了TNM分期系统。参照这两种分期方法，胰腺癌根据肿瘤大小、有无淋巴结转移及远处转移，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期。Ⅰ、Ⅱ期属于可切除范畴，Ⅲ期（T4）包括了可能切除及因局部进展而不可切除的病人，Ⅳ期指远处转移不可切除的病人。

AJCC第8版胰腺癌T分期较以往有所改动，删除了“肿瘤累及胰腺以外器官或组织”的模糊表述，直接以肿瘤最大径作为分期标准。其中T4期表述为无论肿瘤大小，侵犯腹腔干或肠系膜上动脉或肝总动脉，取消了第7版分期中“局部不可切除”的表述。对“是否可切除”的判断往往根据肿瘤的血管侵犯程度，但由于不同术者对于“侵犯”、“包绕”等关键词的理解及判定不同，缺乏统一的标准。M.D.Anderson癌症中心曾通过对可切除及交界可切除的进展期胰腺癌病例进行研究和讨论，制定了肿瘤侵犯方式的区分标准，即：“侵犯（involvement）”表示肿瘤侵犯血管半周以下（≤?），而“包绕（encasement）”则表示肿瘤已侵犯血管半周以上（?）。同时，也提出了基于CT影像学诊断的交界性可切除胰腺癌标准：肝总动脉被小段包绕，腹腔干尚未被侵犯，能够切除标本及消化道重建；肠系膜上动脉受累?；肠系膜上静脉近段或门静脉汇合处闭塞，同时上下血管可以重建［1］。

美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）发布的胰腺癌临床实践指南对胰腺癌的可切除状态进行了详细的阐述。可切除胰腺癌常指肿瘤不侵犯动脉（包括腹腔干、肠系膜上静脉或肝总动脉），不侵犯或侵犯肠系膜上静脉、门静脉。交界可切除的胰头或钩突部肿瘤包括实体肿瘤侵犯肝总动脉，但不累及腹腔干或肝动脉分支，允许安全完整切除并重建；侵犯肠系膜上动脉但≤?；侵犯肠系膜上静脉或门静脉＞?、静脉侵犯≤?但静脉轮廓不规则或有静脉血栓，在累及部位近端或远端有足够长度的静脉以保证完整切除及静脉重建。对于胰体部或胰体尾肿瘤，交界性可切除包括实体肿瘤侵犯腹腔干但≤?；侵犯腹腔干＞?，但不侵犯主动脉，且胃十二指肠动脉完整不受侵犯。更严重的血管侵犯、无法重建的静脉梗阻以及远处转移（包括非区域内淋巴结转移）属于不可切除范畴。

2进展期胰腺癌的新辅助治疗策略

胰腺癌的新辅助治疗包括新辅助放疗、新辅助化疗以及新辅助放化疗等。局部进展期胰腺癌行新辅助治疗的主要目的是通过术前治疗将原本不可切除或交界可切除的肿瘤降期缩小后进行切除，提高手术R0切除率［2-3］。Laurence等［4］对19项胰腺癌新辅助治疗研究共例病人进行了Meta分析，证实新辅助放化疗可以提高肿瘤切除率。对于无法直接行手术切除的胰腺癌病人，新辅助治疗后再手术，其生存期与可切除病人相近，同时行新辅助治疗后40.0%的病人最终可获得手术机会。

目前，NCCN指南对于进展期胰腺癌的新辅助化疗优先推荐包括FOLFIRINOX（奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶和亚叶酸钙）以及吉西他滨（GEM）为基础的化疗方案，主要是GEM联合白蛋白结合型紫杉醇（nab-Paclitaxel）等。

FOLFIRINOX方案可明显延长晚期胰腺癌病人生存期，但由于其较大的毒副反应，仅限用于美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分0~1分的病人。Boone等［6］的研究中对21例进展期胰腺癌病人使用了FOLFIRINOX方案，9例（43%）病人在新辅助化疗后顺利接受手术，R0切除3例。可见，FOLFIRINOX方案也可提高进展期胰腺癌病人的手术切除率和R0切除率。Ⅲ期临床试验发现，与单药方案比较，ABX联合GEM化疗方案将转移性胰腺癌病人中位生存期从6.7个月延长至8.5个月，1年存活率从22.0%提升至35.0%，2年存活率从4.0%提升至9.0%［5］。ABX联合GEM的化疗方案被誉为胰腺癌化疗领域数十年来最大的突破，同时在新辅助治疗病例中也逐步应用，并获得较理想的肿瘤缓解率。

对ECOG评分良好的局部进展期病人实施新辅助化疗时，优先推荐ABX联合GEM方案和FOLFIRINOX方案；而对于体力状况较差的病人，可以考虑GEM单药或替吉奥单药口服化疗，但其有效率明显低于上述联合化疗方案。

放疗在进展期胰腺癌病人的新辅助治疗中的应用模式多为“全身化疗+放化疗”。Katz等［7］回顾性分析了例接受新辅助放化疗的可能切除胰腺癌病人资料，发现经新辅助治疗后肿瘤出现明显降期的比例仅为0.8%，66.0%的病人进行了手术探查，其中80.0%实现了R0切除。虽然新辅助治疗并没有显著降低肿瘤分期，但明显提高了手术切除率。

3进展期胰腺癌新辅助治疗后手术时机的选择

年版NCCN指南建议，对于交界可切除胰腺癌病人，可直接手术，也可选择新辅助治疗后再手术；而在年版NCCN指南则建议这部分病例先通过新辅助治疗筛选化疗获益人群，再行手术切除治疗。新辅助治疗后再手术不但可以提高手术R0切除率，同时也明显延长病人的生存时间。

局部进展期胰腺癌病人接受新辅助放化疗后，如果出现以下情况，则继续按照放化疗的原则，进一步行内科保守治疗：（1）肿瘤缩小或稳定，但仍未达到手术切除的标准。（2）新辅助治疗无效，肿瘤进展，潜在或已经发生转移。（3）新辅助治疗后，病人疼痛等症状没有缓解，反而进一步加重。而对于转化成功，肿瘤缩小，达到降期的胰腺癌病例，建议直接行手术切除。Tozzi等［8］研究报道，对于22例局部进展期胰腺癌，行FOLFIRINOX方案化疗后，总的反应率为27.0%，中位无疾病进展期为11.7个月，最终有5例病人达到R0切除。尽管由于联合化疗方案的更新，新辅助治疗后肿瘤缩小的病例较以往增多，但局部进展期胰腺癌能转化为可切除的病例依然很少［9-10］。而对于这一小部分转化成功并完成R0手术切除的病人，其存活率与可切除胰腺癌类似［11］。

目前，新辅助治疗的具体疗程尚无定论，大多数前瞻性和回顾性研究报道的疗程为4～6个周期，而对于疗效的评价一般以胰腺薄层CT或PET-CT为标准，肿瘤标记物CA19-9的变化也可以作为重要的参考指标。回顾性分析笔者中心近3年来余例进展期胰腺癌新辅助治疗数据发现，新辅助治疗4～6个疗程后，肿瘤缩小或仍然稳定的病例接受手术治疗R0切除率可达65.0%。因此，结合既往文献报道和笔者中心数据，建议新辅助治疗的疗程在4～6周期比较合适。

对于能够转化为可手术切除的局部进展期和交界可切除胰腺癌，手术时机的把握与选择应考虑新辅助治疗的方案、药物相关的毒性反应和组织学影响。不同的放化疗方案的药物作用机制和不良反应均可能影响手术时间的选择。国外的新辅助治疗研究对于手术具体时间的选择一般在新辅助治疗结束后2～8周，多数为4～8周。原则上，只要病人各器官功能恢复良好即可，例如骨髓抑制功能的恢复，建议选择在新辅助治疗后4～8周行手术治疗较为安全。

新辅助治疗后，肿瘤发生病理组织学改变，不仅是术前化疗疗效判定的依据，也是术后治疗的依据。肿瘤组织学变化会增加对术中肿瘤浸润范围、淋巴结转移的识别难度。同时，新辅助治疗后组织脆性增加，组织间隙不清楚，剥离时容易出血、创面模糊和发生炎性坏死等，均增加了手术的难度。虽然Verma等［12］回顾性分析了30项关于胰腺癌新辅助治疗后再手术的研究发现，新辅助治疗后再手术与直接手术相比，在胰瘘、胃肠动力障碍、术后出血和感染等并发症发生率以及病死率方面差异无统计学意义，但对于新辅助治疗尤其是放疗后引起的肿瘤及周边组织发生炎性坏死等导致手术难度的增加，仍须给予足够的重视。

对于手术方式的选择，可以考虑先腹腔镜探查，确认有无转移和初步鉴定手术的可切除性后，再行进一步的手术切除治疗。

4展望

随着胰腺癌联合化疗方案的不断研究，新辅助治疗的有效率较以往有明显的提高。临界可切除和局部进展期胰腺癌的新辅助治疗方案将更加规范和统一。新辅助治疗策略的优化、个体化方案的实施和手术时机的恰当选择，将实现病人的最佳治疗和最大获益。

（参考文献略）

（-05-16收稿）

版权声明

本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、







































鐧界櫆椋庡湪绾垮挩璇?
澶嶆柟鐧借姺閰婁环鏍煎ぇ姒傚緱澶氬皯


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccys/7347.html