目的探讨全脾切除术与部分脾切除术对肝硬化合并门静脉高压症脾功能亢进（脾亢）患者免疫功能的影响。

方法回顾性分析年9月至年10月安徽医院收治的例肝硬化合并门静脉高压症脾亢患者临床资料。其中男96例，女46例；年龄35～68岁，中位年龄53岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据术式不同将患者分为贲门周围血管离断术+全脾切除术组（全脾切除术组，85例）和贲门周围血管离断术+部分脾切除术（部分脾切除术组，57例）。两组患者围手术期指标比较采用t检验，术后并发症发生率比较采用χ2检验。

结果术后2个月全脾切除术组IL-1、IL-2、IL-6、TGF-β、TNF-α水平分别为（37.3±2.5）、（35.5±1.0）、（47.7±2.6）、（54.6±1.2）、（25.3±1.1）μg/L，明显低于部分脾切除术组的（45.2±0.7）、（47.7±2.3）、（57.9±5.6）、（67.6±1.2）、（31.5±1.6）μg/L，而IgM水平（2.15±0.04）g/L明显高于部分脾切除术组的（1.86±0.03）g/L（t=-7.65，-7.63，-7.78，-10.12，-8.34，3.55；P0.05）。部分脾切除术组上消化道出血及腹腔内出血发生率为25%（14/57），明显高于全脾切除术组的8%（7/85）（χ2=7.，P0.05）。

结论对于肝硬化合并门静脉高压症脾亢患者，与部分脾切除术相比，全脾切除术后患者机体免疫功能可能恢复更快，其技术更为安全、成熟、有效。

肝硬化是一种临床常见的进行性加重的慢性肝病，可以由多种肝病如乙型病毒性肝炎（乙肝）、丙型病毒性肝炎（丙肝）、肝吸虫病等发展而来，也可以说是某些肝病的一个发展阶段[1-2]。早期肝硬化由于肝细胞再生以及其他肝细胞功能代偿并不会出现明显症状，到中晚期往往并发门静脉高压症、脾功能亢进（脾亢）。其中脾大、脾亢是临床常见症状，导致机体免疫功能降低，容易出现全身性感染[3-5]。目前关于肝硬化合并门静脉高压症脾亢患者是否需要行全脾切除术尚未达成共识，部分学者认为保留脾脏对机体免疫功能更有益。为此，本研究比较全脾切除术与部分脾切除术对门静脉高压症脾亢患者机体免疫功能的影响。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年9月至年10月安徽医院普通外科收治的例肝硬化合并门静脉高压症脾亢患者临床资料。入选标准：患者经胃镜、彩色多普勒超声（彩超）等检查符合肝硬化合并门静脉高压症诊断标准。排除标准：肝硬化合并恶性肿瘤，如肝细胞癌、胃癌、胰腺癌、胆囊癌等；肝硬化合并自身免疫性疾病；肝硬化合并糖尿病、高血压等疾病；患者曾行其他腹部手术；患者近半年内接受过激素或免疫抑制剂治疗。其中男96例，女46例；年龄35～68岁，中位年龄53岁。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。根据术式不同将患者分为贲门周围血管离断术+全脾切除术组（全脾切除术组，85例）和贲门周围血管离断术+部分脾切除术（部分脾切除术组，57例）。两组患者的年龄、性别、病毒性肝炎、肝功能Child-Pugh分级等基线资料一致，具有可比性（表1）。

二、手术方法

所有患者均在气管插管全身麻醉下行开腹手术，全脾切除术组常规行贲门周围血管离断术+脾切除术，部分脾切除术组行贲门周围血管离断术+部分脾切除术。切除脾上极，保留中、下极脾脏，自脾脏相对无血管平面，向血运良好的健侧退缩0.5cm，切开脾被膜，用电刀切入脾实质，靠近健侧结扎所遇血管，直至切除部分脾脏。脾脏断面采用U型缝合，将大网膜覆于脾脏断面上（图1）。术后常规行抗感染、护肝、营养、支持治疗，避免使用影响免疫功能药物。

三、研究内容

观察患者术前、术后2周、2个月血常规、肝功能、免疫球蛋白、IL-1、IL-2、IL-6、TGF-β、TNF-α等围手术期指标。记录两组患者术后并发症发生情况。

四、统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。两组患者围手术期检测指标以±sx表示，组间比较采用独立样本t检验；治疗前后数据比较采用配对t检验；并发症发生率比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。

一、两组患者围手术期血常规变化

两组患者术前WBC、Plt均低于正常值，术后2个月均恢复至正常值，脾亢症状改善。两组围手术期血常规指标比较差异无统计学意义（P0.05，表2）。

二、两组患者围手术期肝功能变化

两组患者术前存在明显肝功能受损，术后ALB稍有增高，而ALT、AST、TB较术前改善。两组围手术期肝功能指标比较差异无统计学意义（P0.05，表3）。

三、两组患者围手术期免疫球蛋白水平变化

两组患者术前、术后IgG和IgA水平之间差异无统计学意义（P0.05）。全脾切除术组术后IgM水平较术前升高，且术后IgM水平明显高于部分脾切除术组（P0.05，表4）。

四、两组患者围手术期炎症和细胞因子水平变化

与术前比较，两组患者体内IL-1、IL-2、IL-6、TGF-β和TNF-α等促炎因子水平在术后2周均明显升高，在术后2个月水平逐渐降低。全脾切除术组患者术后2个月IL-1、IL-2、IL-6、TGF-β和TNF-α水平明显低于部分脾切除术组（P0.05，表5）。

五、两组患者术后并发症情况

两组患者术后住院期间切口感染、肺部感染、脾窝积液、胸腔积液、门静脉血栓、肝性脑病、腹腔积液等并发症发生率差异无统计学意义（P0.05）。部分脾切除术组上消化道出血及腹腔内出血发生率明显高于全脾切除术组（P0.05，表6）。

肝硬化是全球范围的疾病，资料显示在西方国家因肝硬化及肝癌导致的死亡病例数位居所有疾病种类的第5位，在国外以酒精性肝硬化为主，而在我国以病毒性肝炎所致的肝炎后肝硬化为主，所占比例可达70%以上[6-8]。本研究中由乙肝和丙肝病毒导致的肝炎后肝硬化占所有病例数的73.9%（/），其中乙肝/丙肝约为3∶1（80∶25）。60%～70%肝硬化合并门静脉高压症通常会导致脾大、脾亢。脾亢是指一种及以上血细胞如WBC、Plt减少，骨髓造血细胞增生，临床表现为脾大，常继发于肝硬化、寄生虫、感染、血液系统恶性肿瘤、自身免疫疾病等[9-10]。门静脉高压症引起脾脏毛细血管扩张淤血，脾脏内富含多种免疫细胞如单核-巨噬细胞、B细胞等过度吞噬或攻击脾索内的血细胞，导致外周血中血细胞数目减少。WBC减少导致机体免疫功能下降、感染几率增加；Plt减少诱发加剧食管胃底静脉曲张出血；RBC减少导致贫血；免疫功能下降还会加剧乙肝、丙肝病毒在机体内复制增殖，进一步恶化原发肝病[11-12]。因此纠正脾亢也是治疗门静脉高压症的一个重要内容。

临床上主要采用脾切除术治疗门静脉高压症所致脾亢[13-15]。在“切脾论”看来，门静脉高压症导致脾脏组织纤维化并逐渐变大变重，RBC被破坏导致血液内胆红素升高加重肝脏损伤，WBC和Plt减少更是直接降低机体抗感染能力和凝血功能，且脾脏所产生的炎症和细胞因子如IL-1、IL-2、IL-6、TGF-β及TNF-α可以促进肝硬化形成与发展，因此切除病理性脾脏可以延缓肝硬化、改善门静脉高压等方面[16-17]。有研究发现脾切除后机体免疫功能并未发生显著变化，为“切脾论”提供数据支持[18]。然而近年来有学者提出保脾的观点。“保脾论”认为脾脏作为全身最大的免疫器官，在免疫功能调节方面发挥重要作用，门静脉高压症所致脾大仅为淤血性肿大，仍可发挥正常免疫功能，并提出脾切除后爆发性感染作为反对脾切除的证据。有研究发现门静脉高压症脾亢采取保脾的患者体内调节性T淋巴细胞数量明显高于脾切除患者，这也为“保脾论”提供了实验证明[19]。有些学者后来折中提出部分脾切除的治疗方法，既部分减轻脾亢，又保留脾脏仍发挥正常免疫功能的可能性[20-21]。事实上，肝炎后肝硬化合并门静脉高压症是一个漫长的病程，在不同阶段脾脏都可能存在不一样的功能变化，对门静脉高压症和肝硬化的影响可能也不一样，因此研究人员和临床工作者们在对于切脾或保脾的认识上难免存在偏差甚至对立。

鉴于目前对于门静脉高压症患者的脾脏功能状况及其对机体的作用研究不多，本研究对于肝硬化合并门静脉高压症患者分别采取贲门食管周围血管离断术联合全脾切除术或部分脾切除术治疗方法，观察两组血常规、肝功能、免疫球蛋白、炎症细胞因子等围手术期指标以及术后并发症的发生情况。从结果来看，两组均可以改善脾亢症状，WBC和Plt在术后均恢复至正常，肝功能也有所改善，以上指标在两组间比较差异无统计学意义。全脾切除术组患者体内免疫球蛋白IgM水平高于部分脾切除术组，说明前者免疫功能恢复更好。全脾切除术组和部分脾切除术组患者体内炎症因子和细胞因子IL-1，IL-2，IL-6在术后2周出现增高，这可能与手术导致的系统性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）有关，其他组织和器官分泌的促炎因子增多，而在术后2个月后IL-1，IL-2，IL-6水平逐渐降低，其中全脾切除术组炎症因子水平明显低于部分脾切除术组。TGF-β和TNF-α水平在全脾切除术和部分脾切除术后明显降低，但全脾切除术组水平明显低于部分脾切除术组。以上数据表明全脾切除术组患者体内促进肝硬化发展的炎性因子和细胞因子水平低于部分脾切除术组。此外，从并发症发生率的角度来看，全脾切除术术后并发症发生率较部分脾切除术更低，尤其是出血方面，这可能与部分脾切除术技术难度更高，导致止血不佳有关。

综上所述，对于肝硬化合并门静脉高压症脾亢患者，与部分脾切除术相比，全脾切除术后患者机体免疫功能可能恢复更快，其技术更为安全、成熟、有效。

王永军，罗大勇，李恒，等．全脾切除术与部分脾切除术对门静脉高压症脾功能亢进患者免疫功能影响的比较[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(3)：-.

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长按







































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