作者简介：王广义，教授、主任医师、博士研究生导师。现任吉林大学肝移植中心主任、医院肝胆胰外一科主任、普通外科主任、外科教研室主任。擅长肝胆胰外科疑难疾病诊治，年率先完成吉林省首例腹腔镜微创手术，国内首创二级脾蒂Ligasure两步离断法腹腔镜脾切除。兼任中华外科学会胆道外科学组委员，吉林省医学会普外科学分会名誉主任委员，长春市医学会普外专科委员会主任委员，卫生部普外科内镜诊疗技术专家组专家，卫生部行业重大临床研究专项指南制定专家。担任《临床肝胆病杂志》副主编，《中华肝胆外科杂志》《世界华人消化杂志》等杂志编委。发表学术论文余篇，其中SCI20余篇，参与编写专著17部。承担卫生行业重大专项子课题1项，国家临床重点建设项目1项，省部级课题14项，吉林大学重大教改项目2项。获中华医学科技奖1项，吉林省科技进步二等奖2项、三等奖2项，国家专利1项，医疗成果奖20项，教学成果奖1项。先后获国务院特殊津贴专家、吉林省高级专家、吉林省医德楷模、吉林省“五一”劳动奖章、长春市白求恩式医务工作者，长春市五一劳动奖章、吉林大学首批教学示范教师等荣誉称号。

自年Delaitre等完成首例腹腔镜脾切除术（laparoscopicsplenectomy，LS）报道后，LS在世界范围内逐渐被推广和普及，并日趋成熟，已被视为多种疾病脾切除的金标准[1-2]。与传统手术相比，LS具有美观、创伤小、视野清晰、局部放大、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等诸多优势。然而，由于腹腔镜操作角度的限制，LS技术难度较高，学习曲线较长，加之对设备、器械依赖性较大等局限性，导致此医院普及应用尚不广泛。为此，本文对LS的适应证、禁忌证以及在临床常见疾病中的应用情况作一阐述。

一、LS的适应证和禁忌证

LS的适应证为：（1）血液系统疾病，如内科保守治疗无效的特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）或与人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）相关的血小板减少性紫癜、遗传性球形细胞增多症（hereditaryspherocytosis，HS）、自身免疫性溶血性贫血及恶性淋巴瘤等[3]。（2）继发性脾功能亢进，如巨脾、门静脉高压症，可为腹腔镜门静脉高压症断流术的附加手术。（3）脾脏疾病，如脾囊肿、错构瘤、脾梗死、脾寄生虫及游走脾等。（4）脾损伤，如血流动力学稳定的Ⅲ级以上脾损伤。

LS的禁忌证为：（1）难以纠正的凝血功能障碍，如心、肺等重要脏器功能不全而无法耐受麻醉者。（2）上腹粘连严重者。（3）外伤性脾破裂出现休克，血流动力学经纠正后无好转者。（4）脾长径大于30cm等。

随着腹腔镜技术水平的日益提高和手术器械不断改良，上述许多禁忌证已成为相对禁忌证。术者应仔细评估个人技术能力和患者具体情况，选择合理的治疗手段，以患者安全为第一要素，切不可盲目冒进。

二、LS在相关疾病中的应用

（一）LS治疗血液系统疾病

血液系统疾病与脾脏关系密切，常需行脾切除术治疗。自Spencer于年首次为HS患者行脾切除术以来，脾切除术已成为多种血液病的有效治疗方法。LS能够完全达到开腹的效果，且在术中出血量、术后疼痛、术后恢复时间等方面具有显著优势，已成为血液系统疾病外科治疗的“金标准”[2]。然而，国内外LS处理脾蒂的常规方法是采用内镜下切割闭合器，术中易损伤胰腺，导致术后胰瘘，且医疗费用昂贵。笔者采用二级脾蒂Ligasure两步离断法处理脾蒂安全、有效、经济，疗效满意[4-5]。预先处理脾动脉后，以超声刀或Ligasure彻底离断脾周围韧带，使脾脏处于充分游离状态，脾蒂得以足够伸展延长，紧贴脾脏，以Ligasure两步闭合离断二级脾蒂，效果确切，不仅可缩短手术时间，还可明显减少手术费用，降低胰瘘发生率，医院开展。

1.HS：HS由于红细胞膜结构异常，红细胞呈球形，变形性降低，通过脾脏时遭到挤压、破坏，导致溶血性贫血、黄疸，且脾脏加速球形红细胞形成。脾切除虽不能解除红细胞形态的异常，但能延长红细胞寿命，减少溶血，明显改善症状，已被认为是治疗HS最有效的方法[6]。此外，HS多并发胆石症，在行LS同时联合胆囊切除及胆道探查取石，突显腹腔镜微创手术的优势。

2.ITP：ITP时脾脏产生血小板相关抗体，抗体结合的血小板在脾脏、骨髓、肝脏中被清除，尤其绝大部分是在脾脏。切除脾脏不仅去除血小板抗体产生的主要部位，而且切除了破坏血小板的主要场所，是治疗ITP最有效方法的之一[7-8]。笔者认为，对于内科治疗效果不佳的ITP患者，只要符合手术适应证，应积极考虑行LS。

3.恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，一旦累及脾脏应积极行LS。术前诊断明确者，可进一步明确诊断及分型、分期，作为其综合治疗的一部分；术前尚未诊断明确者，可通过手术确诊，达到诊断性治疗的目的。LS通过切除脾脏，减轻肿瘤负荷，解决患者脾大、脾功能亢进，缓解发热、乏力等临床症状，并通过术中探查及术后病理判断分型、分期，以利于后续化疗。

（二）LS治疗门静脉高压性脾功能亢进

肝硬化门静脉高压症患者的脾脏巨大、变形，脾门血管曲张、增宽、血管压力高、血管壁脆薄，加之脾周围炎导致粘连，手术易出血，曾被认为是LS的禁忌证。完全LS、LS联合贲门血管离断术虽然具有创伤小、术后恢复快等优势，但腹腔镜手术操作技术难度高，具有术中大出血和中转开腹等潜在风险[9-11]。

术中引起大出血的原因主要在于脾门和胃冠状静脉的处理[12-13]。肝硬化、门静脉高压症导致脾门区以及胃冠状静脉区域静脉形成血管球，血管压力增高，血管壁薄，脾门增宽、扭曲变形。因此如何优化手术，提高脾蒂和胃冠状静脉离断的安全性是提高LS、贲门周围血管离断术成功率的关键。

研究显示，采用直线型切割闭合器一级脾蒂离断法很难一次离断脾蒂，会增加患者手术费用，且容易损伤胰尾[11-12]。采用血管夹依次结扎的方式离断二级脾蒂和胃冠状静脉区域静脉，则极易损伤曲张静脉而导致大出血，无法保障患者安全。年我们通过术前精确评估脾胃区静脉曲张程度，对脾静脉直径大于7mm的患者术中采用二级脾蒂Ligasure两步离断法联合镜下切割闭合器处理脾蒂方法，安全、有效完成LS联合选择性贲门周围血管离断术20例，疗效满意。

巨大脾脏取出困难也是影响LS普及的重要因素。我们的经验是采取脾脏三步法：（1）首先用静脉营养三升袋自制标本袋，按照“三步法”进行取脾，将标本袋经穿刺口延长2～3cm的主操作孔置入腹腔，将切除的脾脏移出脾床。（2）然后置标本袋于脾床，操作钳将标本袋开口下页展平并置于最低位。（3）最后调整体位为头低脚高位，借助体位坡度将脾脏移入标本袋，经主操作孔拉出体外，夹碎后取出。

（三）LS治疗脾脏良性肿瘤

有研究证实对于脾血管瘤、脾囊肿，腹腔镜脾部分切除术在近期及远期疗效均优于腹腔镜全脾切除术，其所面临的难点主要为术中出血及脾脏断面的处理[14-15]。脾脏分区段血流供应是解剖学基础，脾动脉在脾门处分为2～3支分支和供应脾脏上、中、下极，各区段的分支动、静脉可在脾门处进行分离，根据所需切除的部分脾脏进行动、静脉结扎，根据缺血线进行脾部分切除[16]。保留脾上极时需注意保留胃短血管，保留脾下极时注意保留脾结肠韧带，避免残余脾脏缺血坏死。笔者认为手术成功的关键在于通过预先解剖、分离和结扎脾门对应处血管，沿缺血线分离脾脏，断面确切止血。

（四）LS治疗Ⅲ级及以上脾脏损伤

由于保留脏器功能的需要及恐惧手术的风险，保脾治疗的方案往往容易受到医患的青睐，对于Ⅰ、Ⅱ级脾脏损伤保守治疗成功率较高，但总体失败率达4%～52%，一旦发生迟发性脾破裂不仅医疗成本增加、住院时间延长，且死亡率也明显升高[17-18]。LS治疗Ⅲ级及以上脾脏损伤对手术医师技术要求较高，需承担较高的责任和风险[19]。选择病例的标准为：（1）明确腹部外伤病史。（2）腹部CT提示脾脏损伤，盆腔、肝周游离积血，无其他严重的复合伤。（3）血流动力学相对稳定，或快速补液扩容能维持者[20]。

三、LS治疗的注意事项

LS治疗脾脏损伤需注意：（1）认清脾破裂治疗的紧迫性和危险性，迅速完善术前准备，争取最短的时间内实施手术。（2）腹腔镜探查要全面，排除其他实质或空腔脏器损伤，如存在复合伤镜下不能处理时要及时中转开腹手术。（3）保留脾破裂伤口处起到暂时止血作用的血凝块，首先清除腹腔内游离积血，充分暴露术野。（4）脾破裂出血量大，血凝块不易清除时，可使用大功率吸引器，增加吸引器管径，并辅以套管。（5）利用体位，使游离积血移向远离脾脏损伤区域；或使用双吸引器进行充分吸引，回收腹腔积血进行自体血回输，节约时间及用血量。（6）有明显活动性出血时，可先用纱布压迫或填塞等简单、有效的手段初步控制脾脏出血。于胰尾部上缘分离寻找脾动脉主干，止血夹夹闭动脉可有效控制活动性出血。脾动脉寻找困难或视野不清而操作困难时也可不必处理脾动脉，直接行二级脾蒂离断亦较安全。（7）游离脾周韧带，原则为优先处理远离脾破裂血肿处，超声刀和Ligasure结合处理脾胃韧带、脾膈韧带及脾肾韧带，注意胰尾与脾门关系，注意避免损伤脾尾，充分游离脾蒂后采用二级脾蒂Ligasure两步离断法切除脾脏。如脾蒂较宽或脾蒂淤血肿胀明显，则可使用旋转头镜下切割闭合器一次或分次处理。目前本项目组已成功应用腹腔镜脾切除术治疗脾外伤50例，进一步拓展了LS的适应证。

综上所述，LS具有伤口小而美观、创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短及对机体免疫功能影响小等优点。对于成熟的腹腔镜微创团队，针对不同的术中情况，选用不同的方法，逐渐拓展LS的适应证，LS应用前景广阔。

王广义，蒋超．腹腔镜脾切除技术演进与实践[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(4):-.

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