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本文刊于：中华胃肠外科杂志,,20(08):-

作者：张恒桑江勇刘凤林

刘凤林教授

摘要

随着“精准医学”概念的提出和推广，对于疾病发生、进展及转归有了更加精确细致的认识，使得外科治疗理念也越来越精准化和微创化。以腹腔镜手术为主的微创治疗已成为胃癌治疗的重要组成部分。准确掌握手术指征是胃癌微创治疗的前提，KLASS-01及CLASS-01等多项随机对照临床研究结果证实，对于早期胃癌、主要是临床诊断为I期的胃癌，腹腔镜远端胃癌可以作为常规治疗手段，在严格把握手术指征下，也可选择内镜下治疗；对于进展期胃癌，规范标准的腹腔镜胃癌根治术的安全性与开放手术一致。专业化治疗模式是胃癌微创治疗实施的保障，包括准确判断肿瘤位置、切除范围及淋巴结清扫范围，以最小的手术创伤治愈胃癌，并防控术后并发症的发生。具有系统规范诊疗模式的胃癌专业诊疗团队结合规范的手术操作，具有更好的微创治疗实践能力，是推动微创外科发展的重要力量；而如何利用专业化的胃癌诊疗团队去培训和带动基层医疗中心、形成专业化的胃癌诊疗模式、进而改善患者预后，是目前亟需解决的问题。随着器械和设备的更新，胃癌微创治疗的发展趋向更专业、更精确、更安全、更微创。在精准医学背景下，深入探索胃癌发病转归机制，规范专业化胃癌微创治疗体系及制度，优化加强团队内培训，才能满足新时代精准医学背景下胃癌治疗的安全、微创、有效的需求。

一、掌握手术指征是胃癌微创治疗的前提

要能准确掌握手术指征，首先必须对胃癌进行科学准确的术前临床分期。目前，胃镜(包括放大内镜、染色内镜或超声胃镜冤、腹部彩超、CT/MRI等检查是胃癌术前TNM分期的主要手段。此外，PET-CT检查应用于分化型的胃癌可以一定程度上提高术前胃癌远处转移的发现率。即使如此，也难以对胃癌的浸润深度、肿瘤大小及脉管转移情况作出精确的判断，术前分期仍有20豫耀30%的偏倚。因此，单纯的依靠影像学等对胃癌进行术前分期不够准确。Sarela等报道，腹腔镜检查可以发现31%被影像学遗漏的腹腔转移，从而为胃癌的进一步治疗提供更加准确的依据。因此，NCCN指南和ESMO-ESSO-ESTRO联合治疗指南均推荐对肿瘤浸润在T1b以上患者行腹腔镜探查。准确的术前分期是选择治疗方式、尤其是微创治疗还是开放手术治疗的重要依据。

针对胃癌的内镜下微创治疗主要集中于早期胃癌。虽然我国近年早期胃癌检出率逐年上升至6%~19%，但相比日本和韩国等胃癌诊疗发达国家而言，这一比列仍然偏低。日本及韩国已经形成了较为规范的胃癌筛查和治疗的体系。近年来，由于对早期胃癌病例生理及转移特点的研究逐渐深入，以内镜黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)为主的内镜下切除术迅速发展，研究报道其治疗后患者5年生存率高达84%。内镜下早期胃癌的治疗具有严格的适应证。目前国内较为公认的绝对适应证为：(1)病灶直径臆2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌；(2)胃黏膜高级别上皮内瘤变。然而需注意的是，8.9%~15.8%的早期胃癌会发生区域淋巴结转移。因此，需要严格的手术指征筛选、手术质量控制以及术后病理检查以确保内镜下胃癌治疗的安全性。对于术后病理提示非治愈切除及存在脉管转移风险的患者，建议内镜术后追加腹腔镜手术。腹腔镜外科手术与内镜下治疗相结合可以以防止手术带来过多的并发症。

针对早期胃癌的腹腔镜下治疗，日本在年开展了对临床分期为I期胃癌的腹腔镜下远端胃癌根治术安全性的二期试验研究(JC0G)，此后又相继开展了关于肿瘤学有效性的三期试验，即内镜治疗适应证以外的T1N0、T1N1和T2N0病例的三期临床研究(JC0G)。其中JC0G研究纳入例患者，术后吻合口瘘和胰漏发生率为1.7%，术后3~4级并发症发生率为5.1%，与开放手术相类似；术后患者无一例复发，5年总体生存和无病生存率均为98.2%，证明了腹腔镜远端胃癌根治术的安全性。而JC0G研究纳入了例患者，其中例行腹腔镜胃癌根治术，例行开放胃癌根治术，研究结果证实，虽然腹腔镜经胃癌根治术相较于开放手术而言，手术时间延长，但术中失血明显减少（p0.05)，且术后3~4级并发症发生率在两组间无明显区别(腹腔镜手术组：3.3%，开放手术组:3.7%)。韩国在年开展了关于早期胃癌腹腔镜与开放手术的KLASS-01研究。研究纳入名患者，其中包括例行腹腔镜胃癌根治术，例行开放胃癌根治术。其中腹腔镜手术组术后并发症发生率明显低于开放手术组(13.0%比19.9%，p0.01)，而术后严重并发症和术后死亡率在两组之间无明显区别。关于JC0G及KLASS研究中患者术后长期生存及无病复发等肿瘤学结果正在等待中。但上述研究结果证实了腹腔镜胃癌根治术在远端胃癌治疗中的安全性，为腹腔镜早期胃癌根治术的开展实施奠定了坚实的基础。基于上述研究结果，年日本的胃癌诊疗指南已经将腹腔镜胃癌根治术作为I期肿瘤的标准治疗方案。

关于进展期胃癌，日本在年开展了关于腹腔镜远端胃癌根治术的二期研究(JLSSG)。研究纳入例患者，术后吻合口瘘/胰漏发生率为4.7%，3级以上严重并发症发生率为5.8%，与开放手术相类似。而韩国也于近期开展了关于腹腔镜进展期胃癌的三期临床研究KLASS-02。最近由我国发起的前瞻性、多中心随机临床研究CLASS-01发表了初步报告，研究纳入名临床诊断为cT2~4aM0~3N0的胃癌患者，比较腹腔镜和开放手术在进展期的胃癌疗效；研究结果显示，腹腔镜远端胃癌根治术后并发症发生率为15.2%，与开放手术组12.9%之间无明显统计学差异。上述研究证实了腹腔镜胃癌根治术应用于局部进展期胃癌的安全性。

基于上述研究结果，对于早期胃癌、主要是临床诊断为I期胃癌，腹腔镜远端胃癌可以作为常规治疗手段；对于进展期胃癌，在规模较大的临床诊疗中心，由经验丰富的外科治疗团队、尤其是胃癌专业团队进行规范标准的腹腔镜胃癌根治术安全性与开放手术一致。此外，关于腹腔镜早期胃癌全胃切除安全性和有效性的的三期临床研究正在逐步开展，其中包括来自日本的JC0G研究和来自韩国的KLASS-03研究。而国内CLASS研究协作组也针对腹腔镜局部进展期胃癌全胃根治术开展了关于安全性和有效性的CLASS-02研究。上述这些国内外临床研究的不断开展及对微创治疗安全性及肿瘤学有效性的不断证实，为以腹腔镜胃癌根治术代表的胃癌微创治疗推广奠定了坚实的基础。

二、专业化治疗模式是胃癌微创治疗实施的保障

早期发现及切除治疗是提高胃癌治疗效果的重要措施。对于早期胃癌，在严格掌握适应指征的前提下，内镜/腹腔镜手术治疗与开放手术效果类似。笔者所在单位内镜中心已经形成了由具有外科经验的内镜专科医生进行规范化的内镜下早期胃癌诊疗体系，对于淋巴结阴性的早期胃癌通过内镜下治疗取得了良好的效果。

对于进展期肿瘤，尤其是对于可以接受手术治疗的局部进展期胃癌，其预后在不同地域及治疗中心之间具有明显的差异，甚至在同一诊疗中心的不同诊疗组间也可能存在差异。这导致了胃癌在国内的治疗具有严重的不均一性。进展期胃癌需要釆取以根治性手术为主的综合治疗措施。手术过程中强调规范的淋巴结清扫。在局部进展期胃癌的综合治疗方法中，手术治疗比重占90%。手术质量决定患者的预后。规范化的肿瘤切除及淋巴结清扫对胃癌患者预后至关重要。规范的胃癌根治手术应遵循肿瘤学整块切除和系统淋巴结清扫的要求。对腹腔镜胃癌手术而言，应遵循与传统开放手术相同的肿瘤学根治原则，即充分的切除原发灶，保证切缘阴性，以及充分的淋巴结清扫。

不同于开放手术中通过接触判断肿瘤位置及切除范围，由于腹腔镜手术缺少触觉反馈系统，对病灶、尤其是早期胃癌病灶定位困难，因此可以釆用胃镜下对肿瘤病灶进行金属钛夹标记结合CT检查的方法对肿瘤部位、大小及拟术中切除胃范围进行详细的术前评价。此外，还可釆用术前钡餐检查、内镜下注射染料及釆用术中胃镜定位的方法等帮助定位。对局限型胃癌，胃切缘距离肿瘤应3cm；对浸润型胃癌，胃切缘距肿瘤应5cm；而食管胃结合部肿瘤，食管切缘距肿瘤应3cm；对于侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距离肿瘤应3cm。对于术中切缘可疑时，应行术中快速冰冻切片进行病理学检查以明确切缘情况；对食管胃结合部腺癌II型、III型及胃癌侵犯幽门者，术中常规行切缘冰冻检查确认切缘情况。笔者所在单位胃肿瘤专业组，已经形成系统规范的术前肿瘤评估体系。对于拟行腹腔镜手术胃癌患者，术前常规胃镜及CT下金属钛夹病灶定位。

淋巴结清扫范围应根据肿瘤的临床分期进行个体化方案的制定。对于早期胃癌不伴有区域淋巴结转移的患者，可实施D1或D1+淋巴结清扫；而对于考虑伴有区域淋巴结转移的早期胃癌及局部进展期胃癌，均应实施D2淋巴结清扫。由于缺乏直接的触觉反馈系统，腹腔镜胃癌微创手术高度依赖于视觉辨认及团队配合。因此，基于微创解剖学基础形成规范合理的手术操作步骤显得格外重要。相比之下，腹腔镜下D1淋巴结清扫操作相对简单系统，而D2淋巴结清扫具有一定的难度，对术者有较高的要求。

如何以最小的手术创伤治愈胃癌，并且尽可能减少术后并发症发生，给患者带来最大的手术获益，成为胃癌微创治疗的重要挑战，而规范的手术操作是其得以实施的基础。不同于日本、韩国等国，我国腹腔镜胃癌手术的对象主要是进展期胃癌为主。因此，在手术操作过程中更强调技术的规范化和标准化。严格的术中手术质量的控制是绝对胃癌手术疗效、减少术后并发症的重要措施。在术中贯彻手术精细化和功能保留理念，术中以精准、细腻、轻柔的手术操作技巧，以更少的操作解决复杂的问题，以更自然、符合生理的方式进行消化道的功能重建。配合以术中对能量器械的合理选择使用、腹腔引流管的合理放置等，尽可能减少对组织的损伤，降低手术对机体的干扰，促进患者术后恢复，降低术后相关并发症的发生。

手术操作过程中，直接影响治疗效果的最大因素是手术者和手术团队的专业化技术水准。相比于我国、日本及韩国等东亚高发胃癌地区的诊治中心而言，欧美等西方国家手术量小、缺乏相关的手术经验，这可能是导致术后高并发症发生率和高手术死亡率的主要原因。对此，日本研究学者通过对意大利8所病例数量相对较多的诊疗中心进行二期临床试验并指导D2手术，研究结果发现，进行专业化指导后，上述诊疗中心D2术后总体并发症率(20.9%)，外科并发症发生率(16.7%)及手术死亡率(3.1%)均显著低于之前荷兰和英国的研究数据。并且在此基础上开展了三期多中心RCT研究，研究纳入例患者，总体的术后并发症率和手术死亡率分别为13.6%和0.6%，并且D1手术组和D2手术组差异无统计学意义，进一步证实了专业化治疗团队下D2手术的安全性。上述研究首次证实了胃癌诊疗的规范化培训对于实施胃癌根治术的重要性。

我国受地域广阔，各个地区经济水平和卫生条件有着较大差异的国情限制，导致相关医疗资源，包括医疗教学资源存在着明显的分布失衡。国内的较大规模的胃癌专业化诊疗中心主要分布在北京、上海、广州及各大省会城医院。而每年仍有大量胃癌患者在基层诊疗中心接受手术治疗，而这些诊疗中心并未接受规范的胃癌手术培训指导，导致患者预后相对较差。如何利用专业化的胃癌诊疗团队去培训、带动基层医疗中心，形成专业化的胃癌诊疗模式，进而改善患者预后是目前亟需解决的问题。结合笔者所在单位的诊疗经验认为，由经验丰富的胃肠外科专家指导的专业化团队实施规范化的手术培训及临床指导是改善胃癌手术治疗效果，保证手术安全性的关键。笔者所在单位已经形成专业化的胃癌诊疗团队，相比于非专业化治疗团队而言，明显提高了胃癌患者术后5年生存率。并且，通过每年召开胃癌治疗全国学习班，招募全国各地基层诊疗中心学员，在全国范围内推广胃癌的专业化诊疗模式。腹腔镜胃癌根治术团队的专业化和标准化的系统训练及手术资质准入制度的建立，在胃癌微创质量控制中具有重要意义。只有通过形成专业化的胃癌诊疗模式，才能逐步探索以缩小手术创伤、改善脏器功能、提高术后生存质量的微创治疗。

三、胃癌微创治疗的发展趋势

胃癌微创治疗顺应现代医学发展趋势，是基于“精准医学”背景下对疾病的认识及“微创治疗”理念而创建的全方位综合医疗模式。我国胃癌微创外科的发展，经历了由“初步探索期”——“快速发展期”——“日渐成熟期”三个阶段的转变，积累了胃癌专业化微创治疗模式形成所需的理论基础及实践经验。随着微创治疗设备的不断更新，手术安全性得到进一步保证，也推动了胃癌微创治疗发展。高清腹腔镜摄像系统和显示系统，包括3D腹腔镜系统及达芬奇机器人手术系统的引进，能够使解剖层次更细化，从而使手术操作更加精确，手术向精准化方向发展，大大提高了手术的质量。同时，更好的能量平台及止血器械可以使手术出血更少，安全性更高；更好的分离器械可以使术中创伤更小；针对不同部位消化道愈合和功能恢复的不同，可以选择相应的可吸收缝线等，确保重建及止血的安全性。

我国作为胃癌发病的大国，超过80%的胃癌患者在就诊时被确诊为进展期肿瘤。微创治疗如何更好地应用于进展期胃癌，对于我们而言仍存在具有巨大的机遇与挑战。此外，早期胃癌的神经保护，前哨淋巴结活检指导的胃癌手术治疗或腹腔镜下胃局部切除术等尽可能保留脏器功能的疗法、以及腹腔镜下消化道重建方式等在胃癌的微创治疗体系中仍未达到统一。这需要我们在精准医学背景下继续深入探索胃癌发病转归机理，结合临床实践及研究不断完善胃癌微创诊疗体系。通过逐步完善规范的专业化胃癌微创治疗体系及制度、不断优化和加强团队内培训，从而不断改善胃癌治疗效果，满足新时代精准医学背景下胃癌治疗的安全、微创、有效的需求。

参考文献(略)

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