年，国际胰瘘研究组制定了术后胰瘘的定义和分级，已被普遍接受。11年后，由于术后胰瘘仍然是胰腺手术相关性和危害性最大的并发症之一，国际胰瘘分类研究组已成为临床实践中定义术后胰瘘的金标准。本报告的目的是验证国际胰瘘管理研究组对术后胰瘘的定义和分级的价值，并根据最近出现的证据更新国际胰瘘分类以及解决关于术后胰瘘最初定义和分级的争议。

年国际研究机构（ISGPS）关于术后胰瘘的定义和分级的更新：11年后

背景：年，国际胰瘘研究组制定了术后胰瘘的定义和分级，已被普遍接受。11年后，由于术后胰瘘仍然是胰腺手术相关性和危害性最大的并发症之一，国际胰瘘分类研究组已成为临床实践中定义术后胰瘘的金标准。本报告的目的是验证国际胰瘘管理研究组对术后胰瘘的定义和分级的价值，并根据最近出现的证据更新国际胰瘘分类以及解决关于术后胰瘘最初定义和分级的争议。

方法：国际胰瘘研究小组重新召集胰腺外科国际研究组，以便对最近的文献进行回顾，从而更新和修订术后胰瘘的分级系统。

结果：根据自年以来的文献调查原始国际胰瘘分类研究组的有效性和临床应用，临床相关的术后胰瘘现在被重新定义为任何可测量体积的引流液的排出量，其淀粉酶水平3倍。原来的“A级胰瘘”现在被重新定义并被称为“生化瘘”，因为它没有临床意义，并不再称为真正的胰瘘。术后B级和C级胰瘘的确诊更严格。特别是，B级需要改变术后管理;引流管留置3周或需要通过内镜或经皮手术重新定位引流，C级胰瘘是指那些需要再次手术或导致单个或多个器官衰竭或由于胰瘘引起的死亡的术后胰瘘。

结论：这种新的术后胰瘘定义和分级系统应该能够对胰腺手术后的手术结果进行更普遍一致的评估。使用这种更新的分类还可以更精确地比较外科医生和进行胰腺手术的单位之间的手术质量。

年，召集了来自所有有人居住的大陆（国际胰瘘研究组[ISGPF]）的37名胰腺外科医生组成的国际工作组，以达到对术后胰瘘（POPF）的普遍接受和客观定义。当时存在26种不同的POPF定义，因此外科医生和临床中心之间的结果之间的任何比较都是不可能的。在此分类之前，国际上没有对POPF进行分类的尝试。根据ISGPF对文献的回顾，POPF被定义为胰腺导管上皮与另一个含有胰腺来源的富含酶的液体的上皮表面之间的异常通讯.POPF表示胰肠吻合的失败，或者它可能代表与吻合不直接相关的实质性泄漏（例如，左侧或中央胰腺切除术，或创伤）。将POPF定义为任何可测量引流液淀粉酶浓度大于正常血清值的3倍。此外，基于并发症特异性严重程度，提出了3种不同等级POPF（A，B和C级）的临床系统。

定义11年后，POPF仍然是胰腺切除术后最有害的并发症之一.尽管在过去十年中为防止POPF在技术上取得了一定进展，但在高级别医学中心其发生率仍介于3-45%之间，更新ISGPF分级十分重要性，因为POPF仍然是胰腺切除术后手术相关死亡率的唯一主要决定因素，并且影响手术相关死亡率，延长住院时间和增加患者费用.本文的目的有两个方面：首先，在临床实践和科学研究中验证ISGPF定义和POPF分级系统的实用性，第二，根据最近的证据，更新国际胰腺外科研究组（ISGPS）年的共识声明。

方法

海德堡小组最近发表的一篇文章显示，更新POPF的定义和分级的必要性已经变得明显。所有参加原研究组的胰腺外科医生都通过电子邮件联系。在大多数先前成员确认之后又重新定义了ISGPS，并增加了在过去十年中在该领域提供了大量贡献的新专家。研究组对文献进行了全面的回顾。在PubMed和Embase上对所有已发表的相关的文章进行了广泛的搜索。使用以下搜索术语：“胰瘘”，“POPF”，“胰腺渗漏”和“吻合失败”。分析所有获得的结果，并且还对所引用的参考文献进行人工检查以找到任何其他相关文章。对ISGPS成员的制度经验进行了内部分析，以验证文献结果。POPF定义和更新评级系统草案已分发给所有参与者，以便与现有的本地数据库进行评论和验证。经修订的草案通过电子邮件分发，以进行批判性分析和进一步修改。两次会议计划讨论草稿：在巴西圣保罗举行的国际肝胰胆联合会议期间，以及年在英国利物浦举行的欧洲胰腺俱乐部会议期间。多次修订已分发，评论，并以电子方式编辑给ISGPS的所有成员。最终，所有成员都批准了最终版本。

结果

接受年ISGPFPOPF定义和分级。自年5月在“外科学”杂志上发表以来，ISGPF的原始文章被引用了1,次（直到年12月，来自WebofScienceCoreCollection，使其成为胰腺外科手术史上被引用次数最多的文章之一。值得注意的是，最近的一项系统回顾评估，它实际上是内脏手术领域有史以来第15位被引用最多的文章.特别是，作为其接受度及其价值的证明，在其提出10年后，ISGPF定义和分级系统已应用于研究中的,名患者。相反，我们的PubMed和Medline从年开始搜索上述关键词，但很少有文章提出与原始ISGPF分类不同的定义和分级系统。

一些文章证实了ISGPF对POPF的定义和分级。Pratt等在年应用分级系统对名连续患者进行分析。他们发现所有临床结果在无瘘发生和A级瘘患者之间是相同的;此外，住院费用，住院时间和重症监护病房（ICU）的停留时间以及资源利用率从A级到C级POPF逐步增加。同样，Kim等证明了不同等级POPF的临床影响，A级瘘患者的结果与没有瘘的患者相同。有趣的是，虽然临床相关瘘的危险因素已经建立并最终确定风险评分，但没有A级瘘的预测因子.维罗纳组评估了例胰十二指肠切除术持续瘘的经济影响。值得注意的是，ISGPF分级系统允许根据瘘相关费用对患者进行正确的并发症分层。

与年ISGPFPOPF定义和分级相关的问题。大多数最近发表的关于胰腺手术后POPF的影响的文章将“临床相关瘘”（B-C级），或者“无瘘”和“A级瘘”一起考虑的。因此，关于瘘的发生率是指整个A，B和C级还是仅针对临床相关的B和C级瘘，可能会造成混淆。因此，文献中关于瘘的发生率存在很大差异。文献报道A级瘘的发生率仅为B级和C级瘘的两倍。最近的一项多中心，多国报告研究4,例胰十二指肠切除术，总体瘘的发生率为19.2％，其中42.3％是生化（A级）瘘;在所有病例中发生临床相关瘘（B和C级）的比例为11.1％。对于低危瘘的患者进行不放置腹腔引流管进行胰腺切除的新方法要求ISGPF重新考虑A级瘘的实际意义。事实上，这种情况不存在生化瘘，它没有临床意义，因为在那些个体中，不能进行淀粉酶的检测。

对于在出院时仍保留胰周引流管作为定义临床相关瘘的的阈值存在争议。随着微创技术的广泛使用，特别是切除远端胰腺的患者。在这些情况下，患者可以更快地出院，保留引流管与“正常”术后疗程没有显着差异。

最后，瘘的定义和分级也揭示了B级和C级POPF之间对于使用介入方法进行引流（ID）存在争议，无论是经皮还是内镜技术，都已成为有症状患者治疗的标准方法。使用版ISGPF，一些研究者不清楚ID的使用是否应将B级POPF升级成为C级POPF。在最初的年ISGPF分类中，B级POPF“可能需要重新放置引流”，但“如果需要侵入性程序，B级POPF将升级到C级。”因此，需要ID为POPF患者进行瘘相关的引流在文献中被分为不同的B和C等级。

瘘定义的更新。胰瘘仍然是胰腺导管“系统”与另一种含有胰腺产生的富含酶的液体的上皮表面之间的异常通讯。对于诊断，术后第3天或之后任何可测量体积的引流液，淀粉酶浓度血清正常淀粉酶浓度上限的3倍是必要的阈值。然而，要严格定义POPF，需具有临床相关性。当引流液中淀粉酶活性增加时，如果其不会影响患者的临床预后，则不应报告瘘。

POPF分级的更新。图1总结了ISGPF分级系统更新的主要特征。与先前分类量表的情况一样，严重程度仅在“瘘”完全结束之后才能进行定义，并且可以评估其对结果的最终影响。

BL：即以前的A级POPF。这种情况属于原来的“A级”POPF，不再被认为是真正的胰瘘或真正的并发症。在文献中称为“生化瘘”，BL根据定义其没有临床影响。特别是，BL意味着术后正常临床路径没有改变，因此也不影响术后正常的住院时间。在某些情况下，为了进行观察，引流管在出院后仍保留在位长达3周，以前会认为对患者产生了影响。然而，患者一般情况良好，可经口进食，并且可以坚持增强恢复。对于未放置引流的低危患者（胰腺质地硬，主胰管扩张，胰腺癌和慢性胰腺炎手术），不存在生化瘘。值得注意的是，如果发生术后死亡，不会将BL转变为C级瘘，因为BL不能认为是心肌梗塞，肾功能衰竭或致命性肺栓塞等突发性致命疾病的病因。

B级POPF。该级瘘的适当定义是，任何引流液增加的淀粉酶活性以及与临床相关的症状。B级POPF需要改变术后临床路径的管理。与BL不同，引流管可能会长时间放置（定义为术后3周/21天），或者可能需要通过介入手段，在影像引导下重新定位手术放置的引流管以利充分引流.经皮或内镜ID的目的是相同的。如果与POPF有关的出血或者发生假性动脉瘤，输血和/或血管造影通常是必要的。无论何时需要再次手术或器官功能衰竭，瘘都会转为C级。在大多数情况下，瘘引起的轻度感染（白细胞增多症和轻度发热），只需要抗生素给药;然而，一旦发生单个或多个器官功能障碍，瘘将转变为C级。最后，如果发生猝死（例如，继发于心肌梗塞，致命的肺栓塞或肾衰竭），则B级POPF可能转变为C级。

由于许多与B级POPF相关的并发症，患者需禁食，以肠内或肠外营养支持，有时需用生长抑素类似物。在绝大多数情况下，不一定要转移到ICU，但可以选择。单独使用ICU，如果没有器官功能衰竭的证据，不一定要将B级POPF转变为C级POPF。许多B级POPF的患者需要长期放置引流，甚至带管出院。

C级POPF。当B级POPF导致器官功能衰竭或临床不稳定时如需要再次手术，POPF就成为C级。通常，入住ICU是必要的，并且住院时间会因POPF相关问题而过度延长。出于POPF分类的目的，术后器官功能衰竭被定义为分别因呼吸，肾脏或心功能不全而需要重新插管，血液透析和/或使用正性肌力药超过24小时。再次手术通常在尝试经皮和/或内窥镜ID未能改善临床结果后进行.显然，再次手术可能导致死亡率升高。除上述情况外，如没有再次手术但后续发生POPF特定的死亡，POPF将成为C级。这3个定义场景中的每一个都发生在大约三分之一的C级POPF中，并且它们通常是并发的。

讨论

年ISGPF的结论表明，使用拟议的POPF分类将证实其临床价值，并允许在国际上对不同的手术实践进行准确比较.实际上，11年后，ISGPS重新评估了这一原始分类的影响，并且可以证明已经达到了创建分类的原始目标。我们现在谈论胰腺手术的许多方面有通用的语言，并且POPF已经成为我们临床词典中的标准化定义。年ISGPF原始文章（n=1,）的引用次数以及POPF定义和分类的普遍接受强化了这一概念。ISGPF分类的使用提供了更好地评估许多手术方法和治疗效果的功效。原始ISGPF分类的优势在于其简洁、目标明确及其临床适用性。作为其临床适用性。这些优势是当前更新的基础。一些文章已经验证了ISGPF的评分系统，并从临床，经济和学术角度证实了其有用性和接受性。因此，当前的更新需要保持这种客观性。通过此更新，我们仍保留了3个分级。第一：没有临床意义（BL）但仍暗示不完全正常的情况（即引流液中淀粉酶活性增加）的情况，不能完全忽略，但也不能称为“瘘”。因此，自年以来，许多手术系列的文章都将A级排除在结果分析之外。其次，B级反映了胰瘘相关并发症的发生，并影响术后病程（延长住院时间），但仅需要药物和微创治疗或经皮，内镜或血管造影。第三，C级涉及更严重的情况，其特征在于引起POPF相关器官衰竭，可能需要手术干预甚至死亡。

为了阐明和进一步扩展先前验证的分类，在本更新中引入了几个简单但相关的修改（见图2）。第一个是将以前的“A级POPF”重命名为“BL”，我们的目的是避免将这种情况称为“瘘”，因为它没有临床意义。这一更新将有助于更好和更清楚地确定手术后“瘘”的发生率，因为如使用POPF的原始分类可以指所有等级POPF的总体发生率（A，B和C级）或仅对那些有临床意义的人（只有B和C级）。此外，文献中发现的A级瘘的发生率差异很大，从零到50％不等，强调临床医生如何过度或低估这种情况.这种区别很重要，因为有些医生定期对引流液中的淀粉酶活性进行检测;相反，有人认为，当没有症状时，从临床角度来看，引流液的淀粉酶活性是不重要的，并且即使在引流液中存在淀粉酶浓度较高的情况下也拔除引流管。有人在术中没有放置引流管，因此，淀粉酶浓度是不可测定的。显然，引流液中淀粉酶活性增加并不正常，意味着胰腺某处的外分泌“泄漏”，无论是来自吻合口还是切缘或者损伤的胰腺表面。尽管如此，它不应该被称为“瘘”，但同样也不能被忽视，而应该被称为一种没有临床意义的BL。因此，通过这种更新的分类，以前的A级不应再称为瘘，在计算POPF发生率时也要将其除外。

POPF分级系统的第二个重要变化是关于年分级系统关于使用ID程序的“灰色区域”，以及是否需要将此类程序的分级从B级移至C级。这种原始定义中关于分级缺乏清晰的说明导致文献中的不同解释。正如Hackert等人指出的那样，一些研究将需要经皮介入穿刺引流并且引流液淀粉酶活性增加的患者分为B级，也有人分为C级，还有将B级转换为C级。显然ID与再次手术是不同的，单独使用经皮或内镜ID的死亡率为0，而手术干预则有35％的死亡率.由于介入手术的预后较好，现在仅将再次手术的患者将B级POPF转变为C级POPF。这一概念也适用于与POPF相关的出血，这可能是一种危及生命的并发症，但可能早期发现“前哨出血”，然后通过介入性内镜支架植入或栓塞治疗，而不会发生器官功能衰竭或需要手术。只要满足这两个条件中的一个或两个，就是C级POPF。

在这里，我们强调器官衰竭的存在，无论是单个还是多个，总是将等级从B级转移到C级。这种情况通常意味着伴随的脓毒症，因为最近重新定义了脓毒症和感染性休克的国际共识，然而，为了便于评估和报告，已经根据所需的干预措施严格定义了与POPF相关的术后器官功能衰竭。同样，任何与瘘有关的死亡，无论如何处理，都应归类为C级。每当B级POPF患者突然死亡时，必须谨慎使用。在大多数这些病例中，瘘相关的败血症和/或出血在最终导致死亡的过程中起着至关重要的作用。只有在特殊情况下，B级POPF和患者的猝死完全无关，在这些情况下，不应报告C级瘘。

我们知道B级POPF是一种异质性的并发症，确定其严重程度的一个关键因素是由瘘本身引起感染的严重程度.关于是否要根据感染的严重程度以及治疗措施对其进行分层，存在大量的争论。但是，我们坚持认为，通过保持这种简单的分级，严重程度分级也很简单。

此更新是否能像原始POPF定义和分级那样被成功接受，还需进一步验证和使用；然而，我们认为使用这种更新的POPF分级来分享和比较不同手术结果的做法仍然是胰腺切除术后预后的主要决定因素。一个简单、客观和实用的POPF定义和分级仍然是发展预防和治疗这种术后症方法的根本步骤。

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