胰十二指肠切除手术步骤主要分为探查阶段、切除阶段和重建阶段，要想提高手术效率，原则上应该从这三个方面入手。事实上，随着影像学的发展，探查阶段所花费的时间往往很短，绝大部分手术时间是花费在切除和重建阶段。下面就切除和重建阶段的手术流程优化做一介绍：切除阶段①先断胃，结扎大小弯侧边缘血管弓，以直线切割吻合器离断胃窦。必要时，第一时间对残端进行缝合加固。②再切胆囊，注意如非必要，建议将胆囊床的浆肌层一部分保留在创面上，减少术后胆囊床的胆瘘，对于梗阻性黄疸的病人尤为重要。③如果胆总管较细，建议残端结扎，靠胆汁的张力扩张胆管。④胃十二指肠动脉离断结扎后，非胰颈部肿瘤，建议自上而下分离胰门间隙。胰腺下缘门静脉前方建议使用超声刀或电刀游离，以减少不必要的出血。胰颈部离断前在胰腺残端上下缘各缝合一针，也有助于减少胰腺残端的出血。⑤提前准备胰管内支撑管，胰腺残端离断后第一时间放置支撑管，残端充分缝合止血。⑥根据局部解剖及病人胖瘦，确定胃结肠静脉干的显露和处理时机，原则上当解剖复杂时，应先处理胃结肠静脉干。⑦钩突一定要完整切除，钩突部胰腺组织的残留，是术后早期胰瘘的最重要原因。钩突部的处理一定要注意两点：一是往往有一支比较粗大的静脉，稍有不慎便会撕裂出血；二是如果使用钳夹结扎，建议钳子方向与肠系膜上动静脉平行。事实上，如果使用超声刀处理，这两点就迎刃而解。⑧我们的经验是，如非必要的话，十二指肠可从水平部离断，这样既不影响肿瘤根治，又不影响消化道重建。重建阶段①要想提高手术效率，原则上需要优化重建步骤，降低手术难度。②如果保留十二指肠水平部，建议行Roux-en-Y重建，在离断胃窦时，从胃残端进腔，于距屈氏韧带20cm空肠行胃肠侧侧吻合。和胃残端一样，如有必要，建议第一时间加固缝合，避免吻合口出血。③距胃肠吻合口20-30cm离断空肠，近端空肠与远端空肠40-50cm行侧侧吻合（一般使用23-26mm管型吻合器）。吻合口、空肠残端及系膜裂孔建议第一时间缝合、加固、止血和关闭。④胰肠吻合建议行端侧吻合，胰管内支撑管一般保留2-3cm长，原则上将胰液引流至T管附近即可，胰肠吻合使用3-0Poly缝线，连续缝合8-10针。⑤胆肠吻合口与胰肠吻合口一般相距1-3cm，以通畅不折叠为宜。原则上使用3/4-0可吸收线，从左前壁开始，经后壁及右侧壁连续缝合，最后缝合前壁，往往也是8-10针。最后是冲洗放管，一般胰肠吻合口前后各放置一根引流管，必要时胆囊床及胆肠吻合口附近再放置一根引流管。今天我们不谈时间，只谈手术流程优化，运气好的话，按照上述的手术流程，可以在两个小时以内完成手术。赵玉洲

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