版《胃癌临床实践指南》解读

作者：中国医院徐惠绵苗智峰

来源：中华医学信息导报年第2期

胃癌是全世界范围内常见的恶性肿瘤，在最常见的恶性肿瘤中排名第五，在所有肿瘤中的致死率位居第三。目前我国胃癌每年有近30万新发病例，其特点是发病率高、早诊率低(10%、进展期胃癌占90％左右、诊疗不规范、患者5年生存率长期在30％左右。美国国立综合癌症网络(NCCN)于年发布了最新的《NCCN胃癌临床实践指南》(以下简称《指南》)。鉴于我国国情、胃癌病期及生物学类型以及治疗的特殊性，某些指导意见与我国临床实际尚有出入。为了规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，我国优化整合了NCCN及欧洲肿瘤内科学会的胃癌相关指南要点，于年发布了新的胃癌治疗指南。鉴于此，我们将解读国内外新的胃癌治疗指南，并对20l4年胃癌诊疗领域国际、国内的进展进行盘点，旨在令广大医生更好地把握胃癌治疗的要点和重点。

胃癌的诊断与分期：7版分期预后评估优于6版分期

《指南》指出，临床医生应结合患者的临床表现及内镜、影像学和组织病理学检查结果等进行胃癌的诊断和鉴别诊断，在定性基础上，尽可能做到分期与分型诊断。目前日本胃癌学会发布的TNM分期与南美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟联合制定的TNM分期趋于一致。但对第7版分期标准在评估患者预后方面是否优于第6版分期仍存在争议。我们对本科室例淋巴结检取总数15枚的行D2根治术的胃癌病例，应用两种分期标准对比分析发现，对于相同的病理(P)T分级胃癌，采用第7版pN分级分组，患者预后差异显著，对于相同的pN分级胃癌，采用第7版pT分级分组，患者预后差异亦具有统计学意义。这提示第7版TN分期较第6版pT，(肌层、浆膜下层)及pN，(1～6)的细化分级更为合理。，同时多因素分析亦证实，第7版分期评估胃癌患者预后的应用价值优于第6版分期。然而，值得注意的是，已往研究多报告pN。。(7～15个淋巴结)与pN。(15个淋巴结)胃癌患者的预后差异显著。我们的研究结果亦证实，对于相同PT分级的胃癌患者，按第7版标准分级为pN，。与pN。两组患者的预后差异具有统计学意义。因此，pN，。与pN，。分级在第7版TNM分期中归为一组是否合理，有待于国内多中心大样本病例数据库进一步分析探讨。胃癌的组织病理学类型不失为指导化疗、放疗、评估预后的重要指标。现已证明，在相同分期前提下，不同的大体分型、组织学类型及Lauren分型等对患者的预后差异影响显著，并对手术方式的选择，术后辅助治疗手段的选择具有指导意义。年Nature发布的关于胃癌分子分型将为胃癌的诊疗展现出良好的前景。

胃癌的治疗：手术为主综合治疗

《指南》强调，对于进展期胃癌应采取以手术为主的综合治疗，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗模式，有计划地合理应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到Rf、切除或最大限度地控制肿瘤生长，延长患者生存期，改善生活质量。

手术治疗

D2标准根治术是指胃切除范围在2／3以上，包括第1、2站区域淋巴结的完整清扫。以前针对淋巴结清扫范围，东两方一直存在争论。近年来，随着多项大型随机临床研究结果的问世以及东西方学者沟通的逐步深入，对进展期胃癌采用D，淋巴结清扫术正逐步为西方学者所认同，其作为胃癌的标准根治术，也已逐步达成共识。最近，美国、荷兰的联合研究也证明，D，手术可使Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者获得良好的远期生存。对于局部进展期胃癌是否需要行扩大淋巴结清扫的问题，日本临床肿瘤学协作组(JCOG)研究结果证明，与单纯D，淋巴结清扫相比，D2+腹主动脉淋巴结清扫不能显著延长进展期胃癌患者的术后生存时间，因此不提倡行预防性扩大淋巴结清扫(D3)，最新版日本胃癌治疗的指南中也取消了D3淋巴结清除术的定义。早期胃癌是指病变仅限于黏膜及黏膜下层，不论其范围大小和有无淋巴结转移。内镜黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术(ESD)在日本与韩国已确立为早期胃癌的标准治疗方法，并在越来越多的国家被推广和使用。尽管随着对ESD应用研究的深入，已有学者提出其适应证应扩展至：(1)无溃疡、分化型、直径2cm的黏膜内癌(M癌)；(2)有溃疡、分化型、直径3cm的M癌；(3)无溃疡、未分化型、直径2Cnl的M癌；(4)分化型、直径3C11q的黏膜下浅层(SM，)癌(深度小于μm)。但关于ESD应用的研究尚缺乏大样本量的循证医学证据，有待进一步研究结果确认。此外，我们的研究发现：(1)第7版关于转移淋巴结分期较第6版更适用于早期胃癌；(2)以前一直认为早期印戒细胞癌属于不良生物学行为的胃癌，实际上早期印戒细胞癌与高分化癌淋巴结转移率相似，如符合上述条件，亦为ESD切除适应证；(3)类似早期癌的进展期胃癌，淋巴结转移多位于N，和N，8a，9组，亦为缩小手术适应证。若达到R。切除，胃切除的范围需保证从切缘到肿瘤边缘具有足够的距离：T!以上的局限性肿瘤切缘距离至少需3cm；浸润型肿瘤的切缘距离至少需5cm以上。推荐术中常规行快速冰冻病理学检查以明确切缘状态，如术中病理证实切缘阳性时，务必进行二次切除以保证切缘阴性。对于术后病理报告切缘阳性者，应根据肿瘤的病期合理选择相应治疗方案。经验推荐：(1)对于T及淋巴结转移小于N2的患者，腹膜复发及远处转移危险较低，为避免复发危险，可考虑行补充手术达R。切除；(2)对于T；。或淋巴转移≥N，的患者，腹膜或血行转移危险甚大，可考虑采用以系统放化疗为主的治疗手段。腹腔镜切除术是新近出现的一种外科手术方法，对于胃癌患者，它比其他开腹手术有更多重要的优势，如术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、肠道功能恢复早以及患者住院时间缩短。《指南55关于胃癌腹腔镜仍限于早期病例。然而，进一步确定腹腔镜切除术在进展期(11I期)胃癌治疗中的地位尚需更大规模的随机临床研究。

辅助治疗

《指南》的主辅助化疗部分主要包括术前和术后的化疗，转移性或局部晚期胃癌的一线和二线治疗。《指南》指出，术后辅助化疗适于术后病理分期为IB期伴淋巴结转移，或Ⅱ期及以上者。一般术后3～4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。对于IB期、体能状态差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。日本临床肿瘤协作组的临床实验(JCOG)表明，T，肿瘤患者根治术后可以获得显著的生存。最近亚洲的两项研究(ACTS—Gc乖口cLAssIc研究)也表明，胃癌患者能够从D：根治术后的化疗取得生存获益。对于局部进展期胃癌，首选诊疗计划要求术前进行多学科评估，以确定是否行新辅助治疗。《指南》推荐对于无远处转移的局部进展期胃癌(T。、N+)，采用新辅助化疗，选择两药或3药联合方案，推荐采用表柔比星+顺铂+5一氟尿嘧啶及其改良方案。化疗时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，以决定手术或采取其他治疗方案。一般化疗后3周施行手术为宜，手术切除范围与淋巴结切除范围应以术前诊断和cTNM分期为依据，不应因新辅助化疗后癌灶缩小而缩小手术范围，辅助化疗应根据新辅助化疗疗效调整方案。在一项FNCLCC／FFCD研究中报道，以氟尿嘧啶和顺铂的围术期化疗可显著提高根治性手术切除率及其根治术后的无病生存率和总生存率。5年生存率在手术+围术期化疗组为38％，在单纯手术组为24％(P=0．02)，相对应的无进展生存率分别为34％乖H19％。姑息化疗及放疗的目的是缓解症状、改善患者生活质量及延长其生存期，适用于全身状况良好，但肿瘤无法切除、转移复发或姑息性切除术后者。应依病情及患者体能状态选择两药或3药化疗方案，对人表皮生长因子受体2(HER2)阳性者，可联合分子靶向治疗。辅助放疗应以联合放化疗为主，以氟尿嘧啶类或紫杉类药物为基础，主要适于：(1)对T；、T。期或淋巴结阳性者，如未行标准D：手术，且术前未行放化疗，建议行术后同步放化疗或单纯放疗；(2)对局部晚期不可手术切除的胃癌，可考虑行术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；(3)对于胃癌非根治性切除(R，或R!)患者，建议行术后同步放化疗。对于胃癌术后放化疗的意义，INT一研究结果表明，在T3一T4，N0及任何T伴有淋巴结阳性的患者接受了根治性切除(D。或D，淋巴结切除)，术后放化疗可以取得显著生存获益。而T：、N。，患者在同样治疗方法中的有效性仍不明确，因在该研究中这类患者太少。此外，这项研究同样未能评估D：根治术后放化疗的作用。INT一研究结果建立了未接受术前治疗的胃癌完全切除术后放化疗为标准治疗的模式，但INT一研究所使用的化疗方案具有较高的3度和4度的血液学毒性和胃肠道不良反应(分别为54％和33％)。最近结束的Ⅲ期临床研究(ARTIST)对胃癌D，术后辅助放化疗(卡培他滨、顺铂联合放疗)和辅助化疗(卡培他滨加顺铂)进行了比较，结果显示，根治性D：切除患者(n=，分期IB～Ⅳ，M。)术后放化疗并没有延长生存时间。

靶向治疗

年美国临床肿瘤学会年会报道了血管内皮细胞生长因子受体的单抗，ramucirumab(RAM)二线治疗转移性胃食管交界处和胃腺癌的研究结果，尽管存在一定争议，但仍能够看到RAM具有较好的疗效。另一个亮点是由我国秦叔逵教授和李进教授共同领导的阿帕替尼对于晚期胃癌患者三线及三线治疗以上的研究，研究结果显示了阿帕替尼的安全性及其对胃癌患者的生存获益。

小结

对于胃癌治疗的总原则，《指南》要求在术前准确分期、分型的基础上进行多学科协作，制订以手术为主的综合治疗方案，采用个体化治疗，以提高我国胃癌治疗整体水平。

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长按







































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