本文原载于《国际外科学杂志》年第7期

年，Kitano等首次报道将腹腔镜辅助远端胃切除术应用于胃癌的手术治疗。20余年来，腹腔镜胃癌手术逐渐走向成熟，其安全性和可行性已得到肯定。大量回顾性研究已证实腹腔镜胃癌手术具有创伤小、失血少、恢复快等诸多优势。文献报道，腹腔镜胃癌根治术并发症的发病率，东亚国家为10％～20％，西方国家为20％～30％，与传统开腹手术相差无异，并可获得相近的肿瘤学疗效。最近更新的第4版日本《胃癌治疗指南》中，已明确规定对于适合行远端胃切除术的I期患者，可常规开展腹腔镜手术。然而在我国新发胃癌患者中80％以上为进展期，尤其是伴有淋巴结转移的进展期胃癌。同时，腹腔镜下手术操作视野局限，立体空间缺失，手指触觉丧失。因此，腹腔镜胃癌手术对术者的要求较高，学习曲线较长。如何在保证根治性的前提下尽量降低并发症的发生，是腹腔镜胃癌手术顺利推广和规范化发展的前提。

术中出血和医源性脏器损伤是腹腔镜手术最常见的术中并发症，也是中转开腹的重要原因。腹腔镜胃癌手术时，如果解剖层次显露不清，对血管变异认识不充分，手术操作不规范，超声刀使用不当，均可能造成大血管或邻近器官损伤。有日本学者报道，早期胃癌腹腔镜手术的术中并发症发病率为2．2％(5／)，其中出血和器官损伤分别为3例和2例，均导致了中转开腹∞J。我国的一项多中心回顾性队列研究表明，在例接受腹腔镜手术的进展期胃癌患者中，74例中转开腹(6．3％)，其中由于出血者3例Hj。对于术中的腹腔内出血，不要急于处理，应首先尽可能保持术野暴露，显露出血部位；再精准的控制相关血管或出血灶。对于无法控制的腹腔内大出血应果断中转开腹。在清扫分布在胰腺周围的淋巴结或分离胰腺被膜时，可能损伤胰腺实质，从而导致术后胰瘘或胰腺炎的发生J。笔者总结了例胃癌患者D2根治术后胰瘘的发病率为17．4％，腹腔镜和开放手术的发病率相似，但大多并无相应症状和体征∽J。关于腹腔镜胃癌手术中胰腺损伤的发病率，有文献报道为1．5％。值得注意的是，胰腺表面有突起的腺叶，切勿将其当作淋巴结切除。如发现胰腺较小的挫裂伤，可用纱布压迫或电凝止血。如损伤较大，则宜使用不可吸收无创缝线修补。术后应注意观察腹腔引流液性状，并动态监测引流液淀粉酶的变化J。当胰瘘发生后，需保持引流通畅，必要时可更换双套管持续腹腔灌洗，同时联合使用抑酶药物。牵拉大网膜和切断脾胃韧带时使用张力过高，或者清扫脾门淋巴结时，都可能造成脾脏撕裂出血。有文献报道，腹腔镜胃癌手术中脾脏撕裂的发病率约为0．7％。因此，手术操作应轻柔，对于网膜与脾脏之间的融合，可以先松解，再进行分离操作。脾脏损伤多为脾包膜撕裂伤，可采取纱布压迫或电凝止血。但对于较大面积脾撕裂出血切忌反复操作止血，应该果断实施脾切除术。

随着吻合器的发展，吻合口相关并发症的发病率已较过去显著降低。文献报道，腹腔镜胃癌手术患者术后发生吻合口漏、狭窄和出血等并发症的发病率为0．1％～1．1％。关于腹腔镜胃癌手术后吻合口并发症的预防和处理原则，近期国内已有多个专家共识可供参考。笔者不再赘述。而确保吻合部位血运佳、张力低，同时正确熟练地使用吻合器，无疑是减少吻合口并发症发生的关键。

十二指肠残端瘘是胃切除术后的严重并发症，在意大利进行的一项多中心回顾性研究发现，胃恶性肿瘤根治手术后，十二指肠残端瘘的发病率为1．8％(68／)，而相关病死率高达16％。Huang等报道腹腔镜胃癌手术后十二指肠残端瘘的发病率为0．4％(8／)。发生十二指肠残端瘘的主要原因有：超声刀烫伤十二指肠壁；十二指肠残端游离过多，血运不佳；切断十二指肠时直线切割缝合器的张力过大，导致缝合钉脱落；输入襻肠管过短、成角引起梗阻，致十二指肠高压。因此，预防十二指肠瘘的关键是术中对十二指肠残端的正确处理，笔者的做法是常规对十二指肠残端进行荷包包埋缝合。多数情况下，十二指肠残端瘘可采取保守治疗，如通畅引流，以及使用肠外营养和生长抑素。当保守治疗无效或合并其他并发症时(如出血、脓毒症)，则需考虑手术治疗，此时不推荐修补，而是以引流为主。

由于胃癌根治术后可能发生淋巴瘘，甚至形成乳糜瘘，导致严重的水、电解质代谢紊乱。腹腔镜胃切除术后淋巴瘘的发病率低于开放手术，例如，Lee等报道腹腔镜胃癌手术的淋巴瘘发病率为0．6％(6／)，而开放手术为1．6％(10／)。淋巴瘘的发生与术中淋巴管残端处理不当密切相关，如果在淋巴结清扫后的创面发现乳糜状或胶状液体，应给予细致缝合，并放置引流管。当患者术后开始进食，腹腔引流量突然增加时，即使引流液外观并非乳糜状，也应进行乳糜试验检查，以便尽早明确诊断，及时处理。对于多数患者，淋巴瘘可通过保守治疗痊愈，如保持引流通畅，采用肠外营养联合使用生长抑素，并注意维持水电解质平衡。

胃肠动力障碍也是胃癌根治术后常见的并发症，包括胃排空延迟和Roux—ell—Y潴留综合征等，多与胃十二指肠起搏点和迷走神经干损伤、交感神经系统激活，以及胃空肠Roux—en．Y吻合后Roux去神经支配等机制有关ⅢJ。在使用线性缝合器建立三角形胃胃吻合时，解剖胃窦后壁和缩短幽门袖套可能导致术后胃排空延迟。荟萃分析表明，腹腔镜远端胃切除术与开放手术胃排空延迟的发病率无显著差异。有文献报道，Roux-Y吻合比式吻合的胃排空延迟发病率明显增高(1％VS14％)。因此，Roux襻的长度不宜超过50am。还有研究显示，腹腔镜辅助保留幽门的胃切除术比远端胃切除术更能有效减少胃排空延迟的发生(1．7％VS7．8％)。排除机械性梗阻后，胃排空延迟多可采用保守治疗，包括禁食、持续胃肠减压、肠外营养，以及使用胃肠动力药物等[22]。

研究表明，腹腔镜胃癌手术后肠梗阻的发病率显著低于传统开腹手术。还有研究发现，吻合较毕I式吻合会增加术后肠梗阻发病率，可能与毕Ⅱ式多采用结肠前吻合的方法有关。虽然回顾性研究表明某些生物可吸收膜可预防术后腹腔内粘连并减少肠梗阻的发生，但上述结论并未得到随机对照研究的支持。因此，预防或减少术后肠梗阻的发生，除了术前充分的肠道准备和术后尽早下床活动，关键还是在于手术操作本身，尽可能控制腹腔内的创伤，减少消化道重建后的污染，减轻炎症反应。

与气腹相关的并发症主要有皮下气肿和高碳酸血症等。Lee等报道，腹腔镜胃癌手术皮下气肿的发病率为1．2％(12／)。皮下气肿的产生，一方面是由于气腹针插入皮下组织不正确，另一方面，进入腹腔的CO：也可经戳口扩散到皮下组织。气腹可导致腹内压增高，促进CO，通过腹膜迅速弥散进入循环系统，产生高碳酸血症，并促进儿茶酚胺释放，增加全身血管和呼吸道阻力。因此，气腹压力不应过高，以10～15mmHg为宜(1mmHg=0．kPa)，以减少腹腔和血液之间的压力梯度。研究证明，深肌松状态下，应用较低气腹压力(8mmHg)也能顺利完成腹腔镜手术。小范围的皮下气肿或轻度高碳酸血症，通常无需特殊处理，但应尽量缩短手术时间。如果手术期间患者的生命体征发生改变，应立即中转开腹。

腹腔镜手术过程中，置入套管针时可能损伤腹壁动脉，腹膜后血管或肠管。虽然此类并发症很少遇到，但一旦发生便可能危及生命。如有必要，应立即中转开腹以达到止血目的。也有研究注意到腹腔镜胃癌手术中，戳口处或辅助切口可能发生种植转移。此外，气腹对癌细胞的雾化作用和“烟囱效应”也可能导致肿瘤的播散和转移。但文献报道中，腹腔镜胃癌手术并未增加种植转移的风险。例如，Lee等报道在例腹腔镜胃癌手术患者中，未发生l例戳口处转移。因此，在手术过程中，只要严格遵守“无接触”和“整块切除”原则切除和取出标本，同时妥善保护戳口和辅助切口，切口或者戳口处的种植转移是可以避免的。

外科医师应充分掌握胃及周围脏器的解剖学知识、了解胃癌淋巴结转移的规律、充分考虑消化道重建所带来的生理改变和远期后果、提高手术技巧、规范手术操作，就能避免医源性损伤对患者造成的损害，提高治疗效果。同时，准确分期，充分评估患者手术耐受性，对每一例患者应施行的术式及可能的变化均做到心中有数，而不是术中“随机应变”。只要围手术期处理准确，绝大部分患者的胃癌术后并发症是可以预防和治疗的。

参考文献（略）

(收稿日期：-05-12)

内容转载自







































北京最权威的治疗白癜风中医医院
北京白癜风哪家好


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjcczl/1322.html