加拿大儿科学会传染病和免疫委员会更新了“无脾或脾功能不全患儿感染的预防和治疗指南”，相关内容于年5月发表在《儿科学与儿童健康》（PaediatrChildHealth）杂志上。

先天性脾结构异常、脾切除手术和接受药物治疗等可导致儿童无脾或脾功能不全。在加拿大，镰状细胞贫血是无脾和脾功能不全最常见的因素。无脾或脾功能不全会增加细菌性（特别是荚膜细菌）脓毒症的发生风险。15岁以下的脾切除儿童和先天性无脾儿童发生脓毒症的风险高于成人。无脾患者患有荚膜细菌导致的脓毒症时，死亡率为50%~70%。在2岁以下儿童中，荚膜细菌导致的脓毒症的致死率最高。无脾患儿的医疗保健提供者使用预防措施，可使患儿获得最好的转归，预防措施包括家长和患者教育、免疫措施、抗生素预防和对疑似感染的处理。该指南更新加拿大儿科学会传染病和免疫委员会更新了其于年发布的“无脾或脾功能不全患儿感染的预防和治疗指南”，主要内容如下：

家长和患者教育

尽管免疫治疗和抗生素预防非常有效，但是这两种方法并不能为无脾或脾功能不全患儿提供完全防护。应对患儿及其家人进行宣教，宣教内容包括如患儿生病或发热时，应警惕脓毒症发生的风险，并及时合理用药。比较严重的患者应佩戴医用警觉识别腕带。旅行时，患儿或患儿家人应携带临床医师的建议手册，手册内容应覆盖相关风险和医疗建议。患儿被动物咬后感染风险上升，应接受抗生素治疗。

免疫疫苗

所有到达接种疫苗年龄的患儿均应该接受免疫治疗。然而，由于荚膜细菌导致的脓毒症存在暴发危险，免疫疫苗应覆盖肺炎链球菌、b型流感嗜血菌（Hib）和脑膜炎奈瑟菌，并且接种时间应早于常规接种时间。结合疫苗免疫效果优于多糖疫苗，应优先选择结合疫苗。

肺炎球菌

无脾患儿应接受13价肺炎球菌结合型疫苗（PCV13，美国辉瑞）和23价多糖型疫苗。

①患儿应在2、4、6和12~15月龄时分别接种PCV13。对于12~24月龄且既往未接种PCV13的患儿，应接种2剂PCV13，间隔至少8周。24月龄以上的患儿仅应接种1剂PCV13。既往接受标准剂量PCV7或PCV10的患儿，应该尽快接种1剂PCV13。

②对于24月龄需要辅助保护的患儿，应尽快接种23价肺炎球菌多糖型疫苗[PPV23（纽莫法，美国默克）。最好的免疫方法尚不清楚，但是大部分专家建议应最先接种结合型蛋白疫苗再接种广谱疫苗，在接种所有结合性疫苗后至少8周，应接种具有少量免疫原性的多糖型疫苗。在首次接受PPV23后5年应再次接种强化PPV23。PPV23接种不应超过2次。

③对于既往仅接种过PPV23的无脾患儿，应该在一年后再接种1剂PCV13。

脑膜炎球菌

无脾患儿应接种4价脑膜炎球菌结合型疫苗（MCV4）。在加拿大，有3种MCV4产品可用：Menveo（诺华，加拿大）适用于2月龄患儿，Menveo、Menactra（赛诺菲巴斯德，加拿大）或Nimenrix（葛兰素史克，加拿大）适用于24月龄以上的患儿。

①对于已知无脾患儿，建议在其2、4、6和12~15月龄时接种Menveo。12~23月龄无脾患儿应接种2剂Menveo，间隔8周。2岁患儿应接种2剂MCV4，间隔8周。

②对于已接种MCV4的患儿，应每隔5年再次接种疫苗。

③脑膜炎球菌多糖型菌苗没有免疫作用。

④年12月可获得含4种成分的针对脑膜炎球菌B群的疫苗[4CMenB（Bexsero，诺华，加拿大）],该药适用于所有无脾患者，包括婴儿。

b型流感嗜血菌（Hib）

①患儿应在2、4和6月龄时分别接种针对Hib的疫苗，在18月龄时接种强化疫苗。

②对于5岁以上既往未接种针对Hib的疫苗或有1剂次以上没有接种的患儿，应接种1剂疫苗。一些专家建议，对于5岁以上无脾患儿，在接受所有疫苗的情况下，可额外接种1剂针对Hib的疫苗。

③对于致命性Hib感染的无脾患儿，亦应接种Hib疫苗，因为这种感染自身没有终身免疫的作用。

流感

从患儿6月龄开始，推荐每年接种季节性流感疫苗，从而降低二次细菌感染的发生风险。

其他

无脾患儿去不发达地区旅行可能会发生沙门氏菌感染，故应接种沙门氏菌疫苗。

家居接触

具有家居接触的无脾患儿应接种任何适龄的疫苗，并应每年接种流感疫苗。

脾切除手术中免疫治疗的时机

对于接受选择性或半选择性脾切除术的患儿，有证据表明在术前至少2周接种疫苗效果最好，若不能实施，应在术后至少2周接种疫苗。术后接种常会被忽略，所以最好在患儿出院前接种。

无脾或脾功能不全患儿的抗生素预防

免疫接种不能完全预防荚膜细菌感染，故应使用抗生素进行二级预防。

抗生素的使用剂量见表。关于最佳抗生素预防法，目前存在争议。具有争议性的问题包括患者依从程度、最佳持续时间和抗生素预防会导致耐青霉素肺炎球菌出现。最具争议性的话题是停用抗生素的年龄。

疟疾预防

应该采取如下措施预防疟疾，如在有杀虫剂的蚊帐中或有空调的屋里睡觉，以及使用驱虫剂。从疟疾区返回后首月至一年期间，若患儿出现发热，应告知其医疗保健提供者，并且在诊断时应警惕疟疾发生的可能性。

疑似脓毒症的治疗

所有患儿均应接受头孢曲松治疗（每剂mg/kg，最大剂量2g）。在中度或高度耐青霉素肺炎球菌感染高发地带，应使用头孢曲松联合万古霉素对患儿进行治疗（60mg·kg-1·d-1，间隔6h）。即使应用抗生素治疗，患者病情也会很快恶化，所以对于在诊所或门诊就诊的患者，应该及时送往最近的急诊科。获得血液培养结果后应立即调整抗生素种类。若患儿对青霉素或头孢菌素过敏，可应用万古霉素和环丙沙星进行治疗。获得血液培养结果后应立即调整抗生素的使用。

建议

为了预防和治疗无脾或脾功能衰竭儿童感染，加拿大儿科学会传染病和免疫委员会的建议如下：

①临床医师应对患儿及其家人进行宣教，宣教内容包括无脾和脾功能不全的风险，对患热性疾病的儿童应采取干预措施。临床医师可能会低估发热的风险，所以应给急诊科工作人员一份该指南。

②无脾和脾功能不全的患儿应接种所有常规儿童疫苗，在接种一些常规疫苗时，应提前接种时间或增加剂量。所有无脾和脾功能不全患儿均应接种疫苗，以预防肺炎链球菌、脑膜炎球菌、Hib和季节性流感细菌感染，所有无脾和脾功能不全患儿均应接种相应疫苗。

③60月龄以上或曾患侵袭性肺炎球菌病的患儿应接受抗生素预防治疗。尽管预防性使用抗生素存在固有问题以及耐药菌问题，但仍需考虑使用抗生素进行终生预防。

④无脾或脾功能不全患儿有发生严重细菌感染的风险。患儿应该佩戴医用警觉识别腕带，以便于医师及时评估发热情况，并立即采取抗菌治疗，直至明确为非细菌性发热。