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本文原载于《中华消化外科杂志》年第7期
门静脉高压症主要发病机制是门静脉系统血流因各种原因受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支静脉压力升高引起的一系列临床综合征［１］。上消化道出血（主要是食管胃底静脉曲张破裂出血）是导致门静脉高压症患者死亡的主要原因之一［２］。对于反复上消化道出血且保守治疗失败者，需行手术治疗［３］。
门静脉高压症的手术方式有多种，根据不同治疗原理可大致分为门体分流手术（简称分流术）与门奇断流手术（简称断流术）两种。两种手术方式各有其优缺点。断流术是目前国内采用较多的手术，操作简单，术后肝性脑病发生率较低。然而，断流术并不能很好地降低门静脉压力，术后血流依然存在高动力问题，易诱发门静脉高压性胃病。同时，断流术后门静脉血栓发生率较高，影响后续肝移植的施行［４］。相反，传统分流术可减少门静脉入肝血流量，对降低门静脉压力有良好效果；其弊端在于入肝血流量减少，导致肝功能异常，及大量未经肝脏解毒的血液进入体循环，导致肝性脑病发生率升高［５－９］。为弥补分流术的上述缺陷，日本学者Ｉｎｏｋｕｃｈｉ提出选择性胃左静脉分流术（冠腔分流术），即利用粗大的胃左静脉与下腔静脉间架桥分流，以期降低食管胃底静脉压力，同时减少肝性脑病的发生。有研究结果显示：冠腔分流术的临床疗效优于同期远端脾肾分流术及单纯断流术［１０］。然而，由于冠腔分流术难度较大，对血管吻合及围术期管理要求较高，国内开展相对较少。本研究回顾性分析２００１年１月至２０１５年１２月我科收治的２１例行脾切除联合冠腔分流术治疗门静脉高压症患者的临床资料，探讨该手术方式的临床疗效。
１ 资料与方法１．１ 一般资料
采用回顾性描述性研究方法。收集２１例行脾切除联合冠腔分流术治疗门静脉高压症患者的临床资料。其中男１５例，女６例；年龄２９～６１岁，平均年龄４３岁。２１例患者均为病毒性肝炎后肝硬化，其中乙型病毒性肝炎后肝硬化１８例，丙型病毒性肝炎后肝硬化３例。患者术前行上消化道造影或胃镜检查均证实食管胃底静脉曲张。２１例患者中，１８例既往有反复发作的上消化道出血史，临床表现为呕血和（或）黑便，内科保守治疗无效；其余３例虽无出血史，但胃镜检查结果示食管胃底静脉曲张明显，且有红色征。患者术前常规行彩色多普勒超声或ＣＴ血管造影检查测量胃左静脉直径为０５～１０ｃｍ。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为ＸＪＴＵ１ＡＦ２０１５ＬＳＬ０５０。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
１．２ 纳入标准和排除标准
纳入标准：（１）肝硬化门静脉高压症伴消化道出血，经内科保守治疗无效。（２）肝功能ＣｈｉｌｄＡ或Ｂ级。（３）彩色多普勒超声检查结果示胃冠状静脉直径＞５ｍｍ，无高度扩张、扭曲。（４）下腔静脉周围无慢性炎症性改变。
排除标准：（１）患者一般情况较差，合并严重心、肺、肾等器官功能障碍，不能耐受手术。（２）肝功能ＣｈｉｌｄＣ级。（３）彩色多普勒超声或ＣＴ血管成像检查结果示胃左静脉扩张不明显（直径＜５ｍｍ），或极度扩张、严重屈曲，或呈多处瘤形扩张。（４）下腔静脉周围解剖不清或有炎症性改变。
１．３ 手术要点及围术期管理
冠腔分流术手术示意图见图１。其技术要点主要包括：（１）进入腹腔后，常规探查胃冠状静脉直径及开口部位，若胃冠状静脉直径在０５～１０ｃｍ，则考虑行冠腔分流术；同时探查下腔静脉及脾静脉是否具备血管吻合条件。（２）术中探查确定胃冠状静脉足够长，可直接与下腔静脉吻合；若无法直接吻合，可使用脾静脉作为搭桥血管完成吻合。（３）尽量在靠近脾门处离断脾蒂，以保留较长（约５ｃｍ）的脾静脉（图２）作为搭桥血管使用。（４）在行搭桥血管与下腔静脉吻合时，通常选取较难暴露的下腔静脉前壁左侧缘作为吻合起始部位（图３，４）。（５）在行搭桥血管与胃冠状静脉吻合时，需将搭桥血管绕到十二指肠韧带背侧，与胃冠状静脉断端行端端吻合（图５）。（６）血管缝合通常采用６０或７０Ｐｒｏｌｅｎｅ线，缝合过程中使用肝素盐水冲洗血管，开放前经吻合口进行适当放血，排出可能存在的空气和血栓。
围术期管理要点：（１）术后避免滥用血液制品和凝血药物，适当使用抗凝药物，如低分子肝素钠、低分子右旋糖苷联合前列腺素Ｅ１，以保持轻度低凝状态，避免吻合血管血栓形成。（２）术后及时监测患者凝血功能，定期行ＣＴ血管成像和彩色多普勒超声检查，监测血管内血栓形成情况（图６）。若发现分流血管形成血栓，应积极予以溶栓治疗。
１．４ 观察指标
（１）手术情况及手术前、后门静脉系统血流动力学变化：手术时间，术中出血量；门静脉、胃冠状静脉、肠系膜上静脉直径和血流速度。（２）围术期（术前、术后１周、术后１个月）临床指标：①血常规：ＲＢＣ、ＷＢＣ、ＰＬＴ计数；②肝功能：ＣｈｉｌｄＰｕｇｈ评分、ＡＬＴ、ＴＢｉｌ、Ａｌｂ、ＰＴ延长时间、国际标准化比值。（３）随访情况：术后１、３、５年并发症（上消化道再出血、腹腔积液、肝性脑病、肝衰竭、门静脉和吻合口血栓形成）发生情况。
１．５ 术后复查及随访
所有患者在术后１个月行彩色多普勒超声检查，监测有无血栓形成，并测量门静脉系统各属支血管直径及血流动力学变化。具体测量方法：（１）在下腔静脉前方测量门静脉主干直径。（２）在胰头部右前方测量胃冠状静脉直径。（３）在肠系膜上静脉汇合处近端约１ｃｍ处测量肠系膜上静脉直径。同时测量各血管最大血流速度。各测量值均由同一位超声科医师测量３次，取平均值。
患者出院后定期行门诊或电话随访，术后１年内每３个月随访１次，１年后每６个月随访１次，随访终点事件为患者死亡。随访患者术后并发症（上消化道再出血、腹腔积液、肝性脑病、肝衰竭、门静脉和吻合口血栓形成）发生情况。随访时间截至２０１６年３月。
１．６ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行分析。正态分布的计量资料以珋ｘ±ｓ表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析和Ｓｔｕｄｅｎｔｔ检验。偏态分布的计量资料以Ｍ（范围）表示。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果２．１ 手术情况及手术前、后门静脉系统血流动力学变化
２１例患者均成功完成脾切除联合冠腔分流术，其中１９例使用脾静脉搭桥行胃冠状静脉下腔静脉吻合，２例直接行胃冠状静脉下腔静脉吻合。２１例患者手术时间为（１８７±３３）ｍｉｎ，术中出血量为（２３３±１１４）ｍＬ。门静脉、胃冠状静脉、肠系膜上静脉直径术前分别为（１.３９±０.２０）ｃｍ、（０.６６±０.１５）ｃｍ、（０.７４±０.３２）ｃｍ，术后分别为（１.３６±０.２２）ｃｍ、（０.４２±０.１１）ｃｍ、（０.８１±０.２３）ｃｍ；血流速度术前分别为（１１.２±３.４）ｃｍ／ｓ、（６.６±１.３）ｃｍ／ｓ、（７.０±２.２）ｃｍ／ｓ，术后分别为（１０.４±２.５）ｃｍ／ｓ、（８.２±２.５）ｃｍ／ｓ、（６.９±２.４）ｃｍ／ｓ。门静脉、肠系膜上静脉直径手术前、后比较，差异均无统计学意义（ｔ＝０４６，－０.８１，Ｐ＞０.０５）；血流速度手术前、后比较，差异均无统计学意义（ｔ＝０.８７，０.１４，Ｐ＞０.０５）。胃冠状静脉直径、血流速度手术前、后比较，差异均有统计学意义（ｔ＝５.９１，－２.６０，Ｐ＜０.０５）。
２．２ 围术期临床指标变化
（１）血常规：术前、术后１周、术后１个月血常规ＲＢＣ计数分别为（２.７０±０.５０）×１０１２／Ｌ、（３.１０±０.６０）×１０１２／Ｌ、（３.７０±０.２０）×１０１２／Ｌ，ＷＢＣ计数分别为（２.６±２.３）×１０９／Ｌ、（２.８±２.０）×１０９／Ｌ、（６.２±１.９）×１０９／Ｌ，ＰＬＴ计数分别为（５５±２８）×１０９／Ｌ、（２４８±１８２）×１０９／Ｌ、（４５７±１８４）×１０９／Ｌ。术前、术后１周、术后１个月血常规ＲＢＣ、ＷＢＣ、ＰＬＴ计数比较，差异均有统计学意义（Ｆ＝３１.９１，１１.０３，３０.７４，Ｐ＜０.０５）。其中术后１周血常规ＲＢＣ、ＰＬＴ计数与术前比较，差异均有统计学意义（ｔ＝－２．３５，－４．８１，Ｐ＜０.０５）；术后１个月血常规ＲＢＣ、ＷＢＣ、ＰＬＴ计数与术后１周比较，差异均有统计学意义（ｔ＝－４．３５，－５．６５，－３．７１，Ｐ＜０.０５）。
（２）肝功能：术前、术后１周、术后１个月肝功能ＣｈｉｌｄＰｕｇｈ评分分别为（６.３±１.２）分、（６.２±０.９）分、（６.０±０.６）分，ＡＬＴ分别为（２３±１７）Ｕ／Ｌ、（４４±２４）Ｕ／Ｌ、（３６±２２）Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ分别为（２８±１８）μｍｏｌ／Ｌ、（２６±１１）μｍｏｌ／Ｌ、（２３±８）μｍｏｌ／Ｌ，Ａｌｂ分别为（３１.１±６.８）ｇ／Ｌ、（３５.０±７.４）ｇ／Ｌ、（３４.２±２.２）ｇ／Ｌ，ＰＴ延长时间分别为（４.８±２.１）ｓ、（３.４±２.０）ｓ、（３.７±３.０）ｓ，国际标准化比值分别为１.４０±０.２０、１.３０±０.２０、１.５０±０.３０。术前、术后１周、术后１个月肝功能ＣｈｉｌｄＰｕｇｈ评分、ＴＢｉｌ、Ａｌｂ、国际标准化比值比较，差异均无统计学意义（Ｆ＝１.９７，２.６０，１.１８，１.４５，Ｐ＞０.０５）；ＡＬＴ、ＰＴ延长时间比较，差异均有统计学意义（Ｆ＝７.９７，４３７，Ｐ＜０.０５）。术后１周ＡＬＴ、ＰＴ延长时间与术前比较，差异均有统计学意义（ｔ＝３.２３，２.２１，Ｐ＜０.０５）。
２.３ 随访情况
２１例患者术后均获得随访，随访时间为３～１６８个月，中位随访时间为３７个月。随访期间，３例患者死亡。术后１、３、５年发生上消化道再出血分别为１、１、２例，均予内镜下止血治疗，２例死亡；发生腹腔积液分别为３、２、２例，予对症处理后好转；发生肝性脑病分别为０、０、１例，发生肝衰竭分别为０、０、１例，发生肝性脑病与肝衰竭为同一患者，予保守治疗无效死亡；发生门静脉血栓形成分别为２、２、１例，发生吻合口血栓形成分别为２、１、１例，均予抗凝治疗，其中仅１例发生吻合口血栓形成患者血管再通。
３ 讨论３．１ 冠腔分流术临床疗效
胃冠状静脉是门静脉系统中具有重要临床意义的血管。在生理情况下，胃冠状静脉可经食管下段静脉丛与上腔静脉的属支奇静脉及半奇静脉相通。大部分情况下，胃冠状静脉开口于门静脉主干，易受门静脉压力影响。因此，在门静脉高压症时，胃冠状静脉作为缓解门静脉高压的重要侧支血管，可通过食管、胃壁穿支血管形成曲张静脉，以分流部分门静脉血流。但随着门静脉压力进一步升高至一定阈值后，缺乏组织支撑的食管下段、胃底曲张静脉可能发生破裂出血。冠腔分流术的核心思路就是切断胃冠状静脉与门静脉的交通，将胃左静脉血液稳定地分流至下腔静脉，从而选择性降低食管胃底曲张静脉压力，防止上消化道出血，同时维持肝脏门静脉血液供应，避免肝衰竭。Ｉｎｏｋｕｃｈｉ和Ｓｕｇｉｍａｃｈｉ［１１］的研究结果显示：冠腔分流术总体手术死亡率为３.８％，术后再出血率为８０％，累积５、１０年生存率分别为６８２％、５５６％，其疗效优于同期远端脾肾分流术及单纯断流术。本研究２１例患者中，无一例死亡，术后１年内发生上消化道再出血仅１例。本研究通过比较手术前、后门静脉系统各属支血管血流动力学指标发现：冠腔分流术能显著缩小胃冠状静脉直径，促进其血流流向下腔静脉，而对门静脉压力影响不大，能够保证入肝血流量。本研究结果表明：冠腔分流术对患者术后肝功能影响较小，术后１个月时患者肝功能基本恢复至术前水平。因此，笔者认为：冠腔分流术具有合理的解剖学和血流动力学基础，有一定的临床应用价值。
３．２ 冠腔分流术注意要点
手术操作过程中，将胃冠状静脉与下腔静脉直接吻合难度较大，常需借助脾静脉、大隐静脉、颈内静脉甚至人工血管进行搭桥。其中，脾静脉由于容易获得、无须另行解剖分离等优点，被应用较多。本研究２１例患者中，１９例使用了脾静脉搭桥的胃冠状静脉-下腔静脉吻合。但需注意的是，由于使用了搭桥血管，多处吻合导致患者术后发生吻合口血栓形成的风险增加。本研究２１例患者中，２例于术后１个月发生吻合口血栓形成，其中１例经积极溶栓治疗后再通。因此，对于术后无出血倾向患者，应尽早开始使用抗凝药物（包括小分子肝素钠、低分子右旋糖苷、前列腺素Ｅ１等），并根据凝血功能及时调整剂量。若发现分流血管形成血栓，应积极予以溶栓治疗，大部分血管可获得再通。
有文献报道：单纯行冠腔分流术后仍有食管胃底静脉曲张可能，国内外均有冠腔分流术后食管静脉轻度曲张的病例报道［１０，１２］。这可能与胃冠状静脉分流量较少有关。因此，在行冠腔分流术时，应离断胃短静脉和胃后静脉，尤其需注意胃后静脉离断。因冠腔分流术可导致胃冠状静脉区压力降低，而胃后静脉压力仍较高，这种压力差易诱导新生血管形成，并再次形成曲张静脉，最终导致再出血。本研究２１例患者在行脾切除联合冠腔分流术基础上，均常规行胃短静脉和胃后静脉断流，故术后上消化道再出血例数较少。
综上，冠腔分流术是真正的高选择性门腔分流术，不仅区域性降压效果显著，有效防止再出血，且能相对保证门静脉血液供应，避免肝衰竭及肝性脑病的发生。近年来，随着外科技术，尤其是血管吻合和微创外科等新技术的不断发展，针对符合手术适应证的患者开展冠腔分流术已成为可能。因此，在有条件的医疗中心，冠腔分流术不失为合适的门静脉高压症患者手术治疗的一种选择。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-19）
（本文编辑：王雪梅）
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