中医（中西医）病历书写范例

（以下范本格式因编辑模式要求、手机显示比例等原因，与病历实际格式有出入，请结合实际参考）

住院病历

姓名：詹羊镇性别：男 　　年龄：5岁　民族：汉　出生地：广州新市 　　 　　

婚况：未婚 　　职业：/单位：/邮政编码：

常住南街七巷13号

入院时间：年4月13日10时　

病史采集时间：年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲　可靠程度：基本可靠 　　

发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分Bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

实验室检查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

西医普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求及范例

（一）普通外科病历书写要求

1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

2．检验　血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求

1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

2．手术后记录　包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

（三）麻醉记录书写要求

1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

3．填写麻醉记录的要求：

（1）麻醉前应记录　①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。

（2）麻醉过程中应记录　①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。

（3）手术完毕时的记录　①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。

-----------普通外科病历举例

入院记录

张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于年4月5日入院，当日记录。

患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。

平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。

生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。

月经16（7～10）/（20～25）48，已绝经10年。年结婚，年生1女。丈夫健在。

父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。

体格检查　

体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。

外科情况腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。

检验及其他检查　血像RBC4×/L（万/μl），血红蛋白g/L，WBC16.5×/L(/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常，HbsAg阴性。B超声示：胆总管占位性病变。

最后诊断（-4-16）初步诊断

胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查

胆管癌

壶腹部周围癌

入院病历

姓名张素玉工作单位职别江苏阜宁县供销社营业员

性别女住址江苏阜宁县河滨路10号

年龄58岁入院日期-4-5

婚否已婚病史采集日期-4-5

籍贯江苏阜宁县病史记录日期-4-5

民族汉病情陈述者本人

主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

现病史　患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

过去史　平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

系统回顾

五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。

消化系：年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。

血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经16（3～5）/(28～30)48，已绝经10年。年结婚，年生1女。丈夫健在。

家族史父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

体格检查

一般状况　体温36.2℃,脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kPa(/80mmHg)，身高cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

皮肤　全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。

眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。

耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。

鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。

胸部

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部见外科情况。

外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节　，无外痔及瘘管。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。

神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

右(cm)肋间左(cm)

2.0Ⅱ2.5

3.0Ⅲ4.0

3.5Ⅳ6.5

Ⅴ8.5

外科情况

视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。

触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。

叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。

检验及其他检查

血常规：RBC4×/L（万/μl），Hbg/L,WBC16.5×/L(μl),N90%,L8%,M2%。

尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。

粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。

肝功：胆红素.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。

X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。

心电图：正常。

小结

张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素.lμmol/L,直接胆红素.2μmol/L，尿胆红素+++。

最后诊断（-4-16）初步诊断

胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查

1.胆管癌？

2.壶腹部周围癌?

病程记录

-4-5　患者因右上腹持续胀痛1月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注10%葡萄糖注射液ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。

1．肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定；

2．肝扫描，肝B型超声；

3．胃肠钡餐；

4．PTC（经皮肝穿刺胆道造影）。

王一飞/张志超

-4-7　患者诉右上腹疼痛加重，夜间平卧痛甚，乏力明显，食欲差，体检：巩膜、皮肤墴染明显，心肺正常，腹部稍胀，右上腹压痛，肝区有叩击痛，今日肝扫描报告，肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗，符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查，了解胃肠道及十二指肠曲变化。

王一飞/张志超

-4-9　患者诉全身皮肤瘙痒加重，睡眠差，对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告：①胃窦炎；②十二指肠降段有内收现象（疑反3字征），提示有胰腺癌可能。根据以上检查，诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解，准备明日行PTC检查。

王一飞/张志超

-4-11今日孙医师巡诊，分析病情，认为：①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌，部位在肝总管以下，范围较广泛；胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可，无腹水，有剖腹探查指征及条件，以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症，以取得合作。

王一飞/张志超

-4-13　患者入院后各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病诊断分析如下：

1．病史特点

（1）右上腹持续胀痛，平卧痛甚，夜间痛加重，向右背放射。

（2）进行性黄疸加重，大便陶土色。全身皮肤瘙痒。

（3）乏力，纳差，体重减轻明显。

（4）肝、胆囊不肿大。

2．黄疸性质和特点　血清总胆红素.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素.2μmol/L（8.2mg/dl）,ALP23.5u,ALT92U，尿胆红素强阳性。

从以上结果分析，符合阻塞性黄疸；可以排除以下疾病：①假性黄疸；②溶血性黄疸；③肝细胞性黄疸，关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别，而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗，本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U，ALP23.5U，应想到病毒素性肝炎。但本例：①黄疸出现前仅有上腹胀痛，没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎，特别是甲型肝炎的黄疸上升快，1～2周后开始下降，逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查，ALT在黄疸上升期应＞U，ALT：ALP＞7。从以上特点分析来看，本病不像病毒性肝炎，从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。

3．阻塞部位　分析是肝内抑肝外阻塞。

（1）有些肝内梗阻有某些特殊原因，如服用某些药物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等，亦可发生类似黄疸，本病例均无以上病史。

（2）肝内梗阻时，ALT与ALP可平行上升，本病例ALT92U，AKP23.5U；AKP升高明显，而ALT升高不明显。

（3）B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大，阻塞部位在肝门以下。因此，根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性，明确是肝外阻塞性黄疸。

4．阻塞原因

（1）良性梗阻常见是结石，结石引起梗阻，黄疸升高，同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时，全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16.5×/L中性90%，但很快下降到5.9×/L，而黄疸进行性加重，病史不符合结石梗阻，可以排除。

（2）结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状，本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛，有腹痛并不能除外恶性梗阻，而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%，崔之义报告42例有腹痛者占80.9%，我院报告45例，有腹痛者24例，占48.2%。上腹痛（大多是胀痛、隐痛）是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生，这是临床可以掌握的最早症状。

本病例从资料分析，以恶性肿瘤可能性大。

5．提出以下诊断

（1）壶腹周围癌　①从病史上看，不能排除，而且壶腹周围癌在临床上并不少见。②从体征上看不像，胆囊不大，一般此病均有胆囊肿大。③从辅助诊断看，B型超声胰头部未发现肿瘤，低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变，但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大，患者黄疸如此明显，这些现象不完全符合，PTC示胆总管有梗阻，因此不符合壶腹部周围癌的诊断。

（2）胆管癌　①病史是符合的，有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。②由于胆囊不肿大，病变部位估计在胆总管以上。③PTC所示符合本病。

根据Takaan和林守诚胆管癌分类方法，本病应属于广泛性胆管癌。

据以上分析，患者诊断基本明确，孙主治医师指出应做好术前准备：①改善全身情况，予高热量、高蛋白、高维生素（三高）饮食，术前输给少量新鲜血。②黄疸的治疗，主要是保护和改善肝功能，术前每日静脉滴注10%葡萄糖液0ml。③改善血凝功能，给足量维生素C、K1及K3，肌注止血剂，给足量钙剂。④术前应常规应用抗生素，可肌注青霉素、链霉素。

拟定于4月16日8时，在硬膜外麻醉下剖腹探查。

王一飞

-4-14　术前小结

张素玉，女，58岁，已婚，江苏籍，营业员。

病情摘要　因右上腹持续性胀痛1月，黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛，向右背部放射，半月后出现黄疸，进行性加深，体重明显下降，乏力，陶便。体征：明显黄疸，锁骨上淋巴结未触及，心肺正常，右上腹有深压痛，无移动性浊音。

术前诊断阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。

诊断依据　①进行性阻塞性黄疸体重明显减轻；②右上腹深压痛，胆囊无明显肿大；③B超型超声及PTC支持。

拟行手术剖腹探查，准备以胰、十二指肠切除术。

拟行麻醉　持续硬膜外麻醉。

术前准备　①术前有关检验：血红蛋白g/L,胆红素.1μmol/L,总蛋白58g/L，A/G=4.4/1.4,ALT92U转为正常，肾功正常，凝血酶原时间正常。②术前病例讨论会（已进行）。③特殊手术申请单（已送待批）。④家属谈话（已行）。⑤具体术前准备：术前置胃管、导尿管；术前一天 　　输血ml，术中配血0ml。肠道准备：口服新霉素0.5g，4/d，2天，手术前晚清洁灌肠；VitKmg/d静注5天，术前一日使用青霉素、链霉素；术中胆道造影（已联系）；术中冰冻切片（已联系）。手术讨论　①仰卧位。②切口：经右上腹直肌切口。③开腹后探查，先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系，必要时先行活检，冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器，如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等，只作单纯探查，或作胆总管T型管引流；若无远处转移，争取行胆管癌切除，胆管-空肠Roux-y吻合术；若病变侵及壶腹部及胰头部，可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计：根据症状、体征、B型超声及PTC检查，估计病变范围已较广泛，可能已侵及肝门区及胰头，且可能已有淋巴结转移，手术切除的可能性较小。⑤术中注意：黄疸较深，应注意出血和细心止血。切口暴露要充分，勿损伤大血管（如门静脉、肠系膜上动、静脉），勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠，避免发生泄露。

王一飞

手术记录

手术日期　-4-16　开始　8：00结束：16：00

术前诊断　胆管癌

术后诊断　胆总管癌

手术名称　胰头、十二指肠切除术

手术者　孙琪　王一飞　张志超

护士　时云云

麻　醉 　　硬膜外

麻醉者　朱云

手术经过平卧，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，经右上腹直肌切口，长约16cm，逐层入腹。探查：肝褐红色，质中，呈轻度胆汁淤积，表面光滑，未触及结节　、肿块。胆囊大约4×3cm，示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约2cm，起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节　。胰头较硬，未触及肿块，胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及，幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及，胃肠正常。切开胃结肠韧带，打开小网膜腔，检查胰并没有部，沿十二指肠降部外侧切开后腹膜，向内翻开十二指肠降部和胰头，钝性分开胰头后方的疏松组织，了解胰头部的病变范围，其后面的下腔静脉，右肾静脉和腹主动脉无粘连，无癌侵犯。提起横结肠，在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁，显露胰头部和肠系膜上动，静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间，从下向上轻轻插入，推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带，并切断胃右动脉，血管断端用丝结扎两道，然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层，显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间，轻轻分离后插入，和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇，经上述探查，证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。

（一）切除胆囊在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜，分离出胆囊管，在胆囊后上方分离出胆囊动脉，用中号丝线双重结扎、切断，在距胆总管约0.5cm处，双重结扎胆囊管，切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用号肠线连续缝合，关闭胆囊外浆膜层。

（二）胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转，显露胰腺，在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎后切断，沿胰腺上缘作钝性分离，将十二指肠第一部稍向下牵开，细心解剖出胆管，在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆部属这，用力管夹夹住胆总管肝侧断端，肠侧断端用丝线结扎，在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠，显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠，显露十二指肠空肠交界处，在其下方约5cm处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好，近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合，将断端埋入空肠腔内，收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针，以结扎该处横行因管，术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入，直到胰腺下缘，并向胶抓住胰腺颈部，切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开，显露胰腺钩状突。至此，胰头部，十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。

（三）进行重建手术将远端空肠游离后，从横结肠系膜裂孔，提到横结肠上方，和胰腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘1cm处，以细丝线作一排间断缝合（缝线仅穿过空肠浆膜肌层）。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合（空肠壁贯穿全层缝合）。然后用一根长约5～6cm与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内，深约2cm，另一端置入肠腔内，用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘，和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内，距胰腺和空肠吻合处约5cm的空肠系膜对侧的肠壁上，沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口，进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层，内层用号铬制肠线作间断缝合，外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm处，作横结肠前胃空肠侧吻合术，近端对小弯，吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上，封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根，自腹壁戳孔出，固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。

手术经过顺利，麻醉满意。术中输血0ml。手术共历8小时。16：00患者安返病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。

麻醉记录

手术日期　年4月16日住院号

姓名　张素玉　性别女　年龄　58科别　普外　病区五床号50体重46kg　血型B　职务　退休工人

诊断:术前　胆管癌术后胆总管癌

手术:拟行　剖腹探查,备行根治术已行　Whipple手术

术前用药　苯巴比妥钠0.1g阿托品0.5mg1M7:00

麻醉开始7：30　终止　麻醉方法持续硬膜外麻醉T8～9↑4cm

麻醉剂　0.3%地卡因+2%利多卡因　混合液45ml

手术开始　8:00 　　终止　16:00

药液总量3ml　其他用药 　　手术者 　　孙琪

5%葡萄糖氯化钠液ml

1.麻黄碱15mg1V 　　 　　　王一飞

10%葡萄糖注射液　0ml

2.芬太尼0.1mg+氟哌啶醇5mg1V 　　　张志超

5%葡萄糖注射液 　　ml

3.止血敏　mg+维生素Kmg1V

全血　ml

4.哌替啶　30mg+东莨菪碱0.2mg1V

血浆 　　 　　　ml

麻醉者　朱云　

护士时云云

麻醉记录(续前页)

手术日期年4月16日 　　　住院号

　姓名　张素玉　性别　女　年龄　58　科别　普外　病区五　床号50　体重46kg血型B　职务　退休工人

5.50%葡萄糖注射液 　　 　　ml1V 　　 　　王一飞

6.10%葡萄糖酸钙注射液　10ml1V张志超

7.哌替啶25mg1V

8.维生素Kmg+止血敏　mg1V

麻醉者　朱云

护士　时云云

术后病程记录

-4-：10

今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。

术中估计失血ml，输血0ml，输液0ml，于16：00安返病房。

术后处理　给氧，持续胃肠减压，蒸气吸入，记出自变量，补液，用维生素、抗生素及止血剂。

术后注意①出血；②休克及低血补充血容量及注意尿量；③胆瘘、胰瘘及肠瘘；④肝昏迷。

王一飞/张志超

-4-：00

术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检：P86/min,BP16/10.6kpa(/80mmHg),心肺正常，腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约ml，烟卷引流渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后16小时尿量已达0ml，比重1.。明晨抽血查肝、肾功能，电解质。

王一飞/张志超

-4-：00

术后第3天，患者一般情况尚可，无特殊不适，已肛门排气，烟卷引流渗出物少许，心肺正常，腹软，肠鸣音已恢复，孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流，给半量流食。

王一飞/张志超

-4-：00

术后第7天，体温正常，开始下地进行，今日拆线，切口愈合佳，无红肿，今日改半流食。胸、腹检查正常。

王一飞/张志超

-4-：00　术后第12天，一般情况佳，食量可，体温，血像正常，黄疸已消退，患者已下地活动。

王一飞/张志超

-4-20出院记录

张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆15天，于年4月5日入院，患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，同时伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄音进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，无肝掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴生。检验：尿胆红素+++。血清总胆红素.2μmol/L。ALT92U,B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌，-4-16在硬膜外麻醉下，行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳（Ⅱ甲），体温，血像正常，黄疸消退，进半流食。病理报告证实为胆总管癌，于-4-30病愈出院，共住院25天。

　出院诊断　胆总管癌。

出院嘱咐　1.加强营养，高能量、高蛋白、易消化饮食。

2.口服肿节风、5-FU。

3.门诊定期复诊，每两个月一次。

4.休息叁个月。

王一飞/张起超

联系我们

岐黄薪火，弘扬中医文化

振兴祖国绝学，品味本草精华

医院官方正式运行中

欢迎广大朋友的、转发

如您有好的建议或是精彩的素材、稿件

请联系小编：鸿印雪

邮箱：

qq.







































北京中科医院爆光
哪个医院治白癜风最好


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjcczl/8269.html