在上一期的「出国交换前的充电」中，我们总结了英文病历中常见的缩写。话说小编呕心沥血钻研缩写、终于看懂病历之后，油然而生一种成为人生赢家的成就感。当组里的住院医笑眯眯地问小编「Wouldyouliketopresentapatient?」时，小编欣然答应，并且天真地以为，既然「presentapatient」翻译作「报病历」，那不就是查房时把病历读一遍吗？于是第2天查房，小编读得不亦乐乎，然而组里其他人却听得哭笑不得，此时小编的心理阴影面积是正无穷的，并再次化悲愤为力量，开始学习报病历的技巧……

对于昨日新收的病人和住院若干日的「老病人」，报病历时很大不同，前者相对复杂，故我们先来探讨后者。报「老病人」的病历通常包括以下部分：

※简要介绍

☆内科：一般用一句话介绍患者的性别、年龄、重要既往/个人史、主诉/诊断。

eg：XXisa40year-oldfemalewithhistoryofhypertension,diabetestype2andhyperlipidemiawhowasadmittedforchestpain.

☆手术科室术后患者，还需说明手术和术后天数。

eg：XXisa28year-oldmaleactivesmokerwithhistoryofalcoholabusewhowasadmittedforsplenicruptureaftercarcrashandisonpostoperativeday3fromanopensplenectomy.

※过去24小时的变化

主要包括以下内容：

☆患者病情的变化及相应处理：

eg:Hevomittedlargeamountofbrownfecalfluidthismorning.Hisabdomenwasdistendedwithnobleprotusionofstomachwhenexamined.Anasogastrictubewasplacedand1Lfecalmatterwasdrained.Tubefeedingthusstopped.（患者今晨呕吐大量棕色粪便样液体，查体可见腹部膨隆和胃型。我们放置了鼻胃管，可见1L粪便样液体引出，暂停鼻饲。）

☆治疗方案的调整及患者对此的反应：

eg：FiO2wasweaneddownto40%yesterdayandSpO2wasstableat%,ABGthismorningwas7.38/37/98/23.1.

☆重要的检验、检查结果：注意此处仅提及与病情变化或下一步治疗相关的重要结果，常规检查可不提。

eg:AbdominalCTshowedleftsubdiaphragmaticfluidcollectionandpancreaticleakcannotbeexcluded.Wewillconsultgeneralsurgeryforfurthertreatment.(腹部CT示左膈下液体积聚，胰瘘不除外，考虑请基本外科会诊）

☆会诊意见：

eg：Endocrinologyconsultdecidedtoincreaselantus（来得时）to7UQnandbloodglucosethismorningwas70mg/dl.

※生命体征、出入量、体重变化

这里句式相对比较固定：

Runninghis/herboard:

HisTmaxwas…,Tcurrent…

HRinsinusrhythm,rangebetween…

BPviacuffrangesfrom…,maxhasbeeninthe80

He’ssaturating95%on50%ofFiO2

Hisinsandoutsoverthelast24hours:

Hehad..inand...out，netwas...:

Inhasallbeeniv

Ofhisouts,hehad…forurine,…fromdrainagetube.

Heis…kgthismorningfrom…yesterday.

※查体：

一般只描述阳性体征和重点







































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