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详解“胸腔积液”（形成机理及各类影像表现）

胸腔积液与气胸的程度如何判定？

胸腔积液

许多不同类型的液体可以积聚在胸膜腔，最常见的是漏出液、渗出液(稀薄或黏稠)、血液和淋巴液。

偶尔积液比较特别，不包括在上述的任何种类别中，如胆汁、脑脊液或医源性液体。

所有类型胸腔积液的影像表现是相同的，但是病史、临床表现和其他的影像学特征有助于缩小诊断范围。

双侧胸腔积液多是漏出液，是因为它继发于毛细血管压上升或血红蛋白含量下降等原因导致的两侧胸腔一致性变化。

一些双侧胸腔积液是渗出液，见于转移性肿瘤、淋巴瘤、肺栓塞、类风湿疾病、系统性红斑狼疮、心脏损伤后综合征、黏液性水肿和腹水相关性积液。

右侧胸腔积液通常与腹水、心力衰竭和肝脓肿有关。左侧胸腔积液与胰腺炎、心包炎、食管破裂和主动脉夹层有关。

大量胸腔积液最常见于恶性疾病，特别是转移性疾病(肺或乳腺)，但是，也可见于心力衰竭、肝硬化、结核、脓胸和创伤。

影像

(1)胸部X线片

①游离胸腔积液：

少量的游离液体在站立后前位胸部X线难以发现，因为早期易聚集在两肺下叶的下方，可以通过超声或CT发现。

随着积液量的增加，达到~ml时，表现为后肋膈角变钝，然后外侧肋膈角变钝。

病变进展典型征象为：下胸部均匀不透亮影伴肋膈角、横膈影消失。不透亮影的上缘是凹面向肺并且外侧高于内侧。其上方或内侧的新月形模糊不透亮影是肺的前后方积液的表现(图10-6)。

大量胸腔积液导致单侧胸腔致密影并伴纵隔向对侧移位(图10-7)，若不伴纵隔移位则见于单侧阻塞性肺不张或广泛的胸膜恶性肿瘤，如胸膜间皮瘤或转移性肿瘤(表10-1)。

肺底积液在后前位胸片上表现类似“单侧横膈升高”，横膈最高点位置较正常向外侧移位，其内侧部分平直、外侧部分至肋膈角陡降，肋膈角可变钝或不变钝。超声或CT能确诊(图10-8)。

图10-6双侧胸腔积液A、直立位，B、仰卧位。

图10-7大量胸腔积液伴纵隔向左移位冠状CT示右肺不张，右侧横隔下移。

图10-8肺底积液平片上积液与抬高的横隔相似，CT上箭头所示为横隔。

②包裹性胸腔积液：

液体可在叶间裂的脏胸膜之间或脏、壁胸膜间分隔包裹，通常靠向胸壁。

③仰卧位的胸腔积液：

在仰卧位患者，胸腔积液层靠后，呈新月状，从前到后都可存在积液，前后投照对其很难诊断。

主要影像学表现是面纱样模糊的不透亮影累及整个或下半部胸腔，伴随肺的血管影模糊(图10-6B)。其他征象包括横膈边缘模糊、肋膈角变钝、肺尖胸膜帽、叶间裂增厚及脊柱旁线增宽。

(3)CT扫描

可以区分游离与包裹性积液，确定包裹性积液的范围和位置。这在包裹性积液引流前的准确定位是很有用的。

能鉴别肺实质病变和胸膜疾病，通过静脉注射对比剂往往更容易区分。

可显示胸膜增厚的形态特征，其常伴有胸腔积液，可区分恶性(结节、局灶性肿块)和良性增厚，后者密度常均匀。

可以发现引起积液的任何潜在的肺部疾病，有利于经皮抽吸和穿刺活检(图10-11)。

胸腔积液在CT上表现为新月形低密度影，CT值低于邻近的增厚胸膜或肿块，CT值不能区分渗出液和漏出液。然而，在增强CT上壁胸膜增厚通常提示胸腔渗出液的存在。在血胸时高密度的积血有时是很明显的。含脂肪的乳糜胸由于含有蛋白成分，其CT值并不低于正常脂肪密度。

包裹性积液呈双凸形、边缘光滑，并压迫相邻的肺实质。

图10-11右侧乳腺癌并胸膜转移（不规则的胸膜增厚），右侧胸腔积液

2、特殊类型的胸腔积液

(1)渗出液和漏出液：

胸腔积液常见于心力衰竭患者，通常右侧多见而且量大。

所有类型的心包疾病可能伴有胸腔积液，主要左侧。

胸腔积液在心肌梗死后综合征是一个特征性表现，约见于80%的患者，可以是单侧或双侧，常伴肺实变和心包积液。

肺栓塞通常伴发胸腔积液，见于25%~50%的患者。

许多药物可以引起胸腔积液。最常见的是细胞毒性药物(甲氨蝶呤、丙卡巴肼、丝裂霉素、白消安、博来霉素和白介素-2)、呋喃妥因、抗偏头痛药物(麦角胺、麦角新碱)、胺碘酮、丙硫氧嘧啶、溴隐亭和促性腺激素。这些因素引起的胸膜增厚比胸腔积液更多见。

胸腔积液也是肝硬化的并发症，其主要机制是腹水经横膈通道进入胸腔所致，在少数病例中其他因素，如低蛋白血症也促进了胸腔积液的产生。

急性和慢性胰腺炎均可与胸腔积液有关联，并伴淀粉酶水平升高。急性胰腺炎胸腔渗出液和血性积液见于15%的患者，尤其是在左侧胸腔，因为左侧横膈与胰尾的位置邻近，同时常伴左膈抬高和肺底实变。慢性胰腺炎的积液往往是大量和反复发生，患者表现为呼吸困难，而急性胰腺炎的积液是以腹部症状为主。慢性胰腺炎胸腔积液产生的机制是导管破裂后的瘘管形成。

膈下脓肿引起的胸腔积液也是常见的，约见于80%的患者。积液常伴有肺底不张和实变，横膈抬高和膈下气一液平面。

胸腔积液可以发生于很多肾相关性疾病。渗出性积液可以见于尿毒症，常合并有心包炎。积液的量可多可少，常为单侧，变化缓慢。与其他低蛋白血症情况一样，双侧胸腔积液见于约20%的肾病综合征患者。腹膜透析可直接经横膈通道产生胸腔积液，同样也发生在肝硬化腹水患者。与其他腹水相关性胸腔积液一样，它们主要发生于右侧，但是这些积液有一个特征性的高糖水平。

获得性免疫缺陷综合征有各种胸膜感染和肿瘤的患病风险，也会产生胸腔积液。这些积液最常由肺感染造成的，但也可以是非霍奇金淋巴瘤所引起。脓胸通常发生于肺炎旁的化脓性渗出液(图10-12)，少见于肝脓肿经横膈扩散或支气管胸膜瘘。

(2)支气管胸膜瘘：

支气管胸膜瘘不同于气胸，是通过气道与胸膜腔相通而不是通过远端气腔。主要发生于两种情况，部分或全肺切除及与坏死性炎症相关。

(3)乳糜胸：

乳糜积液通常呈乳白色，因为包含的三酰甘油以乳糜微粒的形式存在，胸片无法区分乳糜和非乳糜胸腔积液。此外，尽管其脂肪含量高，但乳糜胸蛋白质水平的增加使其CT表现与其他胸腔积液相似，乳糜积液在T1WI呈类似皮下脂肪的高信号强度。

大多数乳糜胸是乳糜液因胸导管破裂或渗漏而聚集在胸膜腔所致，极少数是由于乳糜性腹水穿过横膈而产生。

(4)血胸：

在胸部平片急性血胸与其他胸腔积液难以区分。一旦血凝块形成就易产生分隔，偶尔会形成纤维蛋白体。胸膜增厚和钙化是其后遗症。

血胸在CT上表现为高密度，亚急性或慢性阶段的血肿在MRIT1W1和T2W1呈高信号，可有含铁血黄素引起的低信号边缘。

血胸最常见的原因是创伤，但也见于许多其他情况，包括主动脉瘤破裂、气胸、髓外造血和凝血障碍。

图10-12右侧脓胸，并发于右肺中叶炎症，表现为右侧包裹性胸腔积液，胸膜增厚但光滑且有强化，胸膜下脂肪因水肿而呈浸润性改变且增宽。左侧游离性单侧胸腔积液。

以上内容整理自权威著作：《格-艾放射诊断学》

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