这是外院转来的一例胃窦癌行远端胃切除术后并发上消化道瘘的病人。

患者女59岁19医院行根治性远端胃切除手术，术后14天发现腹腔积液，二次手术探查未见明显吻合口瘘，但胃及胰腺上缘之间发现有脓性积液，考虑“胰瘘并腹腔感染”积液区放置腹腔引流管四根关腹。2天前进食后发现腹腔引流管及切口有食物漏出，考虑上消化道瘘。遂转来我院治疗！

来院后立即行CT-上消化道造影-CT检查。之所以两次CT平扫是能够将造影前腹腔情况与造影后的腹腔情况做对比，明确鉴别消化道内造影剂与消化道外造影剂！

上消化道造影：

可见胃残端明显有造影剂溢出，而吻合口基本连续，十二指肠可以显影：

（下图添加图示：）

造影剂从胃残端溢出后迅速在腹腔弥散并沿切口向外渗出：

造影前CT和造影后CT对照：

（左侧为造影前CT，右侧为造影后CT，左侧CT显示的造医院造影残留；可见造影剂向腹腔渗漏并沿切口溢出）

科室会诊后考虑诊断：1、胃窦癌术后；2、上消化道瘘；3、腹腔积液并感染；4、切口裂开；5、腹膜炎。

治疗计划：1、再次手术探查，行胃造瘘（减压、引流）、空肠造瘘（营养）及腹腔冲洗引流。2、病情稳定后逐步开展肠内营养，待窦道坚实后再恢复经口进食。

手术照片：

1、减张缝合线已经明显切割组织，无法进行有效的切口对合，切口80%处于半裂开状态：

2、切口向下方延长3cm进腹：（尽可能避免造成新的肠道损伤）

3、后鞘入路完全打开腹腔：（将部分后鞘保留于切口下方肠壁表面，避免强分小肠与腹膜间隙造成小肠损伤）

4、在肝左叶下方探及残胃残端，并见残端有两处直径约1-2cm的唇状瘘，在两个瘘口各置入24号蕈状管一根，瘘口旁置腹腔引流管一根。分离腹腔粘连距屈氏韧带20cm处于结肠粘连成角伴炎性水肿无法分离，遂距屈氏韧带10cm处行24号T管空肠造口减压，距屈氏韧带30cm行24号蕈状管行空肠造口以便行肠内营养液输注。

余盆腔及腹腔放置腹腔引流管5根。考虑到患者腹壁已两次缝合，严重切割，且腹腔内肠管扩张水肿明显，仅行皮肤及皮下脂肪层单层缝合。（切口下置腹腔引流管一根）。

（下图添加图示）

PS：术后处理：患者胃造瘘管引流液经及T管引流液由空肠造瘘营养管回输。空肠造瘘管在术后5-7天可以启用行肠内营养治疗（蕈状管侧壁开直径2mm孔，经由该孔置入微量输液泵延长管，制成自制PEJ，避免早期经由蕈状管行肠内营养造成蕈状管周围渗漏）。因为切口下方肠管必定粘连成团，所以不必过于担心切口疝等问题，即便出现也最好留于二次修补。