名医小传

孙中东，毕业于扬州大学，本科，学士学位，副院长，主任医师，在医院从事外科专业工作25余年。医院、医院普外科进修学习，达到了外科专业理论系统化。能熟练掌握外科临床疾病的诊治和手术操作，具有丰富的临床经验。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　成果展示　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

孙中东，擅长肝胆疾病、胃肠肿瘤、甲状腺乳腺疾病、腹外疝以及痔疮的诊断和治疗，尤其对胆道系统疾病和腹外疝的诊治有独特的见解，以第一作者在核心期刊发表论文十余篇，多次受到市、县政府及主管局的嘉奖和表彰。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　课题研究

胆囊切除术中胆总管探查阴性34例分析与处理

胆囊切除同时行胆总管探查是胆道外科最常见的术式之一，但有一部分病例胆总管探查阴性。我院外科在年1月一年6月对例胆囊切除病例同时行胆总管探查术，其中34例(27．6％)探查结果为阴性。现分析报告如下。

临床资料

一般资料

本组男14例，女20例，年龄23～71岁，平均年龄49．7岁。主要临床表现：有上腹绞痛史25例，寒战、高热史8例，显性黄疸10例，既往有胰腺炎病史9例、黄疸病史13例。发病时间5天～6年，平均2．3年。34例术前均行B超检查除报告有胆囊结石外，另有胆总管结石16例，胆道蛔虫2例，胆总管扩张24例，合并胰腺轻度水肿5例。血胆红素升高并以直接胆红素升高为主12例，血、尿淀粉酶升高7例。

治疗方法

本组34例均作胆囊切除、胆总管探查，其中急诊手术12例，择期手术22例，胆总管探查后15例切口I期缝合，19例置T管引流，术后2周行T管造影显示胆管无残余结石及其他病变。

结果

本组病例均具胆总管探查指征，但术中胆总管探查结果均为阴性，即：未探及胆道畸形、胆总管壁病变，未发现结石、异物、脓性胆汁及包块，胆总管远端通畅。34例均治愈，其中胆总管I期缝合15例，无一例术后并发症，痊愈出院；T管引流19例中，1例出现拔T管后胆汁漏人腹腔，经穿刺抽液、抗炎等治疗而治愈。

讨论

避免盲目探查胆总管

胆总管探查是胆道外科常用手术。在胆囊切除术中虽应尽量避免遗漏胆总管病变导致再次手术的风险，但也应严格掌握胆总管探查指征，减少不必要的损伤。据报道，胆囊切除加胆总管探查引流的死亡率为2．5％，明显高于单纯胆囊切除术(0．25％)，特别是老年病人¨J。由于术中取石钳和探条反复探查，可能损伤Oddi括约肌形成假道；术后胆管可能出现狭窄、瘘；缝线等异物亦可引起复发性胆管结石；拔除T管也可能出现并发症，所以对有胆总管相对探查指征者，应避免盲目探查。本组34例探查阴性者中具有绝对指征者7例，其他27例均为仅具有相对探查指征者旧-。

胆总管探查阴性的原因

①B超对胆总管病变的诊断准确率约为78％旧J，胆囊颈部结石、淋巴结钙化、瘢痕等回声增强，在解剖上与肝外胆管很密切，易误诊为胆总管结石。本组11例术前B超误诊为胆总管结石，术中探查胆总管旁淋巴结增大7例，胆囊颈部结石4例。②黄疸及黄疸病史。急性胆囊炎时因炎症及水肿波及胆管，可引起胆红素中度升高，出现黄疸；胆囊颈管结石嵌顿、肿大胆囊或反复炎症致胆囊三角区瘢痕粘连均可压迫胆管引起阻塞性黄疸。③胆囊内小结石在oddi括约肌松弛时，可通过胆总管排人肠道，但其可刺激oddi括约肌痉挛、炎症、水肿致短暂的阻塞性黄疸或诱发胰腺炎。胆囊细小结石是探查的相对指征，本组4例。④有关资料表明：胆囊结石合并胆总管扩张的疾病中，不明原因引起的胆总管扩张占梗阻性胆管病变的首位HJ。⑤术前B超等检查确有胆总管结石而术中未发现结石，可能是麻醉后oddi括约肌松弛或术中挤压、刺激胆总管，结石进入十二指肠；亦可由于胆总管扩张到一定程度时肝胰管壶腹被动扩张，加之上方压力冲击，结石排出。结石排出后胆总管壁因弹性减退或消失，不能恢复原状，胆管呈扩张状态，造成了胆管梗阻的假象。⑥部分病人有寒战、高热，只说明菌血症的万方数据42肝胆外科存在，因当胆囊炎症加重、坏疽、局部脓肿形成时亦可出现此症，有时认为存在charcot征而造成阴性探查。

避免阴性探查的对策

①术前详细询问病史，对于择期手术的患者，应尽量完善检查，不能仅行B超检查，有条件可作磁共振胰胆管成像(MRCP)以明确胆道情况。据报道，MRCP对胆总管结石的定位准确率可达％”J，从而能提高胆总管探查的阳性率。②择期手术者，手术当天复查B超，了解胆总管结石及胆总管变化情况，如未发现结石、无胆管梗阻表现，可能结石已进入肠道。③术中经胆囊管胆道镜探查是一良好的方法，它可避免单纯依靠探子、取石钳等金属器械凭手感反复检查导致胆管壁的损伤及水肿，但由于需要一定的设备和技术条件，医院很难普及开展。④有相对探查指征者在术中行经胆囊管胆道造影是一较好的选择。程石等报告术中胆道造影对胆总管结石诊断的准确率可高达93．6％E6]。如造影阴性，可能为不明原因的胆总管扩张，尽量不作胆总管探查，如果阳性应予探查。该法临床应用效果良好，但应警惕有一定的假阴性率，不可忽视，以免漏诊。

胆总管探查切口的处理

胆总管探查后传统方法是置T管引流，而切口I期缝合与之相比因保持了胆管的完整性和正常生理功能，故能缩短住院时间，节省治疗费用，降低术后各种并发症的发生率。因此经术中探查后否定有胆管内感染、结石和胆道狭窄存在时，探查切口I期缝合是安全可行的。本组15例胆总管探查切口I期缝合病例效果满意。但如术中探查发现或造成胆管内壁充血、水肿或黏膜损害以及有乳头良性狭窄者，仍高度怀疑有胆管残余结石以及全身情况较差者皆不宜I期缝合，宜选传统的T管引流术以策安全。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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