本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第３期

根据国家统计局发布的“２０１３年国民经济和社会发展统计公报”，截至２０１３年底，我国年龄≥６５岁的人口数量为１３１６１万，占总人口数量的９．７％，预计老年人口还将继续增加［１］。胃癌是常见的恶性肿瘤之一，我国每年有４０００００人被诊断为胃癌，其中９０％以上在诊断时已经是进展期胃癌［２］。目前，胃癌根治Ｄ２淋巴结清扫术是公认的能达到治愈效果的治疗方法［３］。老年患者由于术前合并症多，存在营养不良等因素导致手术耐受力差，因此，在行开腹胃癌根治术＋Ｄ２淋巴结清扫术后并发症发生率和围术期病死率较高［４－５］。如何提高老年进展期胃癌患者的手术安全与手术疗效成为当前外科临床的重要课题。随着外科腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜胃癌根治术由于术中出血量少，手术创伤小、术后恢复快等优点而可能成为老年胃癌患者更好的手术方式［６］。本研究回顾性分析２０１２年１月至２０１４年６月我科收治的８５例老年进展期胃癌患者的临床资料，探讨腹腔镜胃癌根治术的临床疗效。

１　资料与方法

１．１　一般资料 　　

同期１１６例老年胃癌患者行胃癌根治术，其中８５例符合本研究条件，男６０例，女２５例；合并有高血压病３９例，冠心病１１例，糖尿病８例，慢性支气管炎及肺气肿７例，心房颤动６例。行腹腔镜胃癌根治术４６例，设为腹腔镜组；行开腹胃癌根治术３９例，设为开腹组。两组患者性别、年龄、ＢＭＩ、术前合并症、美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级、肿瘤部位、手术方式、术前Ｈｂ及Ａｌｂ水平、肿瘤直径、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（Ｐ＞０．０５）。见表１。本研究通过我院伦理委员会审批，患者和家属均签署手术知情同意书，手术由同一组医师完成。

１．２　纳入标准和排除标准 　　

纳入标准：（１）年龄≥７０岁；（２）经胃镜活组织病理学检查确诊为胃癌；（３）临床ＴＮＭ分期为ⅡＡ～ⅢＣ期；（４）经胸部ＣＴ及腹上区增强ＣＴ、心电图和心脏超声、肺功能检查及血生化检测进行全身情况评估。 　　

排除标准：（１）Ⅰ期或Ⅳ期患者；（２）未行胃癌根治术或Ｄ２淋巴结清扫术的患者。

１．３　治疗方法

１．３．１　手术方法：腹腔镜胃癌根治术：全身麻醉后患者取仰卧位，二腿分开，采用５孔法，ＣＯ２气腹压力一般设定为１０～１２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。手术按１４版日本《胃癌处理规约》行胃癌原发灶切除＋Ｄ２淋巴结清扫术。胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘＞５ｃｍ，远侧部癌切除十二指肠＞３ｃｍ，近侧部癌切除食管下端＞３～４ｃｍ。远端胃大部切除者淋巴结清扫顺序：Ｎｏ．１４-Ｎｏ．６-Ｎｏ．７、９、１１ｐ-Ｎｏ．８ａ、１２ａ、５-Ｎｏ．３、１-Ｎｏ．４ｓｂ；全胃切除术者淋巴结清扫顺序：Ｎｏ．６-Ｎｏ．７、９、１１ｐ-Ｎｏ．８ａ、１２ａ、５-Ｎｏ．１-Ｎｏ．４ｓｂ-Ｎｏ．１０、１１ｄ-Ｎｏ．２。所有患者在完成淋巴结清扫后在腹上区正中行５．０ｃｍ辅助切口完成胃肠ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式或Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ残胃空肠吻合术（远端胃切除）或食管空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合术（全胃切除）。 　　

开腹手术组：全身麻醉后患者平卧位，腹上区取长为１５～２０ｃｍ正中切口进腹，常规探查后，根据第１４版日本《胃癌处理规约》行胃癌原发灶切除＋Ｄ２淋巴结清扫，术后消化道重建方式同腹腔镜胃癌根治术。

１．３．２　营养支持：两组患者术前均采用营养风险筛查工具（ＮＲＳ２００２）进行营养风险评估，结合血生化指标（血清Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）作为营养不足的标准。根据营养评分，制订营养支持方案，方式包括肠外营养和肠内营养。营养支持的基本目标：患者全身情况好转，血清Ａｌｂ≥３０ｇ／Ｌ，Ｈｂ≥７．０ｇ／ｄＬ。术后对营养风险高危患者常规置放肠内营养管，予以早期肠内、肠外营养相结合的支持方式。

１．３．３　基础疾病治疗：两组患者中有合并症的患者，请相关专科医师会诊完善术前评估，积极对症治疗。评估老年患者的运动功能，制订简便易行的锻炼计划，如吹气球、爬楼梯、深呼吸、扩胸运动、有效咳嗽和咳痰等方法。

１．３．４　加速康复外科：术后给予有效镇痛、早期下床、早期拔管和进食。两组患者均采用自控式镇痛泵，护士指导患者下床活动前１５ｍｉｎ增加一次按键给药，活动后进行疼痛评分，采用视觉模拟评分法（ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）［７］，根据评分决定镇痛药物和剂量的调整。根据老年患者体质特点，待麻醉清醒、生命体征平稳后给予早期半卧位，让患者咀嚼口香糖，利用假饲的原理刺激肠蠕动［８］。间断夹闭导尿管，训练膀胱括约肌功能，待患者排尿意识恢复即拔除导尿管。根据胃液引流量的多少在术后１８～３６ｈ尽早拔除胃管。拔除胃管后给予少量饮水，肠鸣音恢复后进食少量流质食物，逐步过渡到半流质食物。术后１８～３６ｈ协助早期下床进行床边活动，并逐步扩大活动范围，直至恢复洗漱、入厕等日常生活。

１．４　观察指标 　　

记录两组患者的术中出血量、淋巴结清扫数目、手术时间、术中ＰａＣＯ２、术后肛门排气时间、胃管留置时间、离床活动时间、进食流质食物时间、术后Ｈｂ、住院时间及并发症发生情况等指标。

１．５　随访 　　

采用电话或门诊进行随访。电话随访主要询问患者生命质量及自觉症状，包括食量、食欲、体质量变化、有无腹胀腹痛；门诊随访除电话随访内容外行血常规、肿瘤标志物、胸部Ｘ线片和肝胆Ｂ超检查。随访时间截至２０１４年８月。

１．６　统计学分析 　　

应用ＳＰＳＳ１８．０统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法；正态分布的计量资料用珋ｘ±ｓ表示，采用ｔ检验，如果两组资料方差不齐，则采用ｔ检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结果

２．１　手术情况 　　

两组患者手术过程均顺利，无围术期死亡，腹腔镜组患者无一例中转开腹。两组患者肿瘤切缘呈阴性，手术时间和淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；腹腔镜患者术中ＰａＣＯ２高于开腹手术患者，腹腔镜组患者术中出血量明显少于开腹组而术后Ｈｂ高于开腹组，腹腔镜组患者术后肛门排气时间、胃管留置时间、离床活动时间、进食流质食物时间、住院时间均明显早于开腹组，两组患者上述指标比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。

２．２　术后并发症情况 　　

腹腔镜组和开腹组患者术后分别有８例（肺部感染４例、尿路感染１例、其他３例）和１５例（肺部感染９例、尿路感染２例、吻合口瘘１例、其他３例）出现并发症，发生率分别为１７．４％（８／４６）和３８．５％（１５／３９），两组比较，差异有统计学意义（χ２＝４．７４８，Ｐ＜０．０５）。两组患者的并发症经对症支持治疗后痊愈。

２．３　随访情况 　　

腹腔镜组和开腹组患者分别有４４例和３６例获得随访，随访率分别为９５．７％和９２．３％。随访时间为２～２５个月。腹腔镜组４４例患者中有１例在术后１５个月因肿瘤复发死亡。而开腹组３６例患者中１例在术后６个月因脑梗死死亡，另１例在术后１２个月在家去世，原因不明。两组其余患者术后恢复良好，生活自理并能参加轻微的日常活动。

３　讨论

３．１　腹腔镜胃癌根治术对老年进展期胃癌患者的意义 　　

１９９４年日本Ｋｉｔａｎｏ等［９］首次报道腹腔镜胃癌根治术用于治疗早期胃癌。该手术方式在日本和韩国已经是治疗早期胃癌的公认模式。但腹腔镜胃癌根治术是否适合于进展期胃癌，仍存在较大争议。随着人口老龄化，越来越多的老年进展期胃癌患者需要进行手术治疗。而老年患者对手术耐受性差，在行开腹胃癌根治术后其并发症发生率和手术死亡率较高［５－６］。 　　

近年来，文献报道表明：腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌在技术上是可行的，甚至还有开腹手术不具备的优势［１０－１２］。Ｈｕｓｃｈｅｒ等［１３］的研究结果显示：在淋巴结清扫范围及数目、标本切缘、术后５年生存率、复发率及并发症等方面，腹腔镜组与开腹组比较，差异无统计学意义；而在术中出血量、术后进食情况及住院时间等方面，腹腔镜组明显优于开腹组。Ｐａｒｋ等［１４］观察了２３９例进展期胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术后的远期效果，发现术后患者复发的主要原因是远处转移，而淋巴结复发最常见于主动脉旁淋巴结。因此，Ｐａｒｋ认为腹腔镜胃癌根治术可以有效地清扫进展期胃癌胃周淋巴结。Ｃｈｅｎ等［１５］的荟萃分析结果表明：腹腔镜胃癌根治术用于治疗进展期胃癌是安全可行的，并且比开腹手术具有并发症发生率更低和术后康复更快等优点。鉴于腹腔镜技术的微创优势，该项技术更适用于治疗老年进展期胃癌［１６－１７］。

３．２　腹腔镜胃癌根治术治疗老年进展期胃癌的近期疗效 　　

本研究结果表明：腹腔镜组患者术中出血量明显减少，术后恢复更快。笔者认为：腹腔镜手术能明显降低术后并发症发生率，尤其是减少呼吸系统并发症的发生。这主要归功于腹腔镜手术具有的术中出血量少，术后疼痛轻，术后患者能早期下床活动，胃管放置时间短等优点。本研究中，腹腔镜组患者术中出血量明显少于开腹组，这在两组患者术前、术后的Ｈｂ水平变化中可以体现。腹腔镜组和开腹组患者所有肿瘤切缘呈阴性，手术时间和淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义。这表明腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术在肿瘤根治方面具有相似的效果。 　　

尽管腹腔镜技术具有术中出血量少、术后疼痛轻、肠蠕动恢复快及住院时间短等微创优势，但腹腔镜手术也有对患者不利的方面，如手术时间长、术中气腹对心肺功能的影响等，尤其对于老年患者来说可能引起严重的心律失常，平均动脉压的降低等［１８－１９］。针对上述问题，参照文献［２０］，笔者将术中气腹压力保持在１０～１２ｍｍＨｇ，如遇到心肺储备能力较差的患者，腹腔内压力保持在８～１０ｍｍＨｇ以尽可能减少气腹压力对患者心肺功能的影响。影响患者心肺功能的另一个重要因素是气腹时间［２１］。随着技术的提高和经验的积累，腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术的手术时间相似［２２－２３］。在本研究中，腹腔镜组与开腹组的手术时间比较，差异无统计学意义。腹腔镜组患者的术中ＰａＣＯ２高于开腹组，但无一例出现气腹相关的并发症。

３．３　营养支持结合加速康复活动对老年胃癌患者术后恢复的影响　多项研究结果表明：营养支持治疗有利于改善营养不足和营养风险患者的临床结局［２２－２５］。本研究中，术前对患者进行积极的营养评估，有效、合理地营养干预，改善贫血、低蛋白血症，积极处理合并症，提高机体对抗应激的能力，保证麻醉、手术顺利进行。此外，笔者将加速康复外科理念应用于老年胃癌患者的术后康复。为了观察术后患者可能发生的吻合口出血，笔者的经验是留置胃管１８～３６ｈ。胃管留置时间的缩短，减轻了胃管对口腔、咽喉黏膜的压迫，以及患者恶心和咽部疼痛。早期拔除胃管和导尿管，便于患者下床活动。术后禁食期间嘱患者咀嚼口香糖，刺激唾液分泌，缓解口腔不适，刺激肠蠕动，减轻腹胀，促进肠道功能恢复。同时，在充分取得患者知情同意的情况下，笔者对患者采用从麻醉清醒后协助早期半卧位、早期下床站立、行走等病室内活动，帮助患者逐步恢复日常生活。 　　

总之，腹腔镜胃癌根治术是对于老年进展期胃癌患者是一种安全、有效、微创的治疗方法。与开腹胃癌根治术比较，在减少术中出血、促进术后恢复等临床疗效方面令人满意。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１４-１１-１８）

（本文编辑：张玉琳）