处理虽然很多种办法用于处理胰腺断端,包括使用衬片的切割闭合器、纤维胶、直接结扎胰管、使用网膜或者圆韧带覆盖胰腺断端,远端胰体尾切除中popf发生率仍然相当高

图1胰腺断端处积液[a包裹性积液(红色箭头所指);b引流管(蓝色箭头所指)未在胰腺断端处]

81岁女性,因“胰腺癌”行“开腹远端胰体尾及脾切除术”

关于胰腺切除手术术后放置引流管和拔管时机目前存在争议,部分学者主张不放置引流或者尽早拔除,引流管可能与与腹腔感染率增高有关,同时增加腹部疼痛、影响肺功能和延长住院时间但是在远端胰体尾切除患者,如果早期因为胰瘘证据不足,而在术后较早(如第3天)拔除引流管,那么随着患者饮食恢复,胰腺脾切除术后并发症断端组织坏死,不可避免会有胰液漏出,如果漏出的胰液得不到有效引流就会引起临床症状,导致腹痛、发热,需要相应的治疗后处理因此充分、有效、足够时间的引流对于避免有临床症状的popf至关重要我们通过胰腺断端周围组织固定引流管,以保证有效的引流保留引流管至患者基本恢复正常饮食,确认无胰瘘发生再拔除引流管,从而避免迟发胰瘘,降低再入院率同时术后常规禁食5～7天,并使用生长抑素类药物,减少术后胰腺分泌,促进胰腺断端的愈合

胰酶作用胰酶的漏出和激活是胰瘘发生的主要标志性因素生理状态下胰腺分泌的消化酶中除淀粉酶和脂肪酶外,其余消化酶包括以酶原形式存在的蛋白酶、磷脂酶、弹力蛋白酶等在肠激酶的作用下,胰蛋白酶原激活成胰胃癌手术后吻合口瘘蛋白酶,而胰蛋白酶进一步激活其他酶原形成有活力的酶决定胰酶侵袭力的不是淀粉酶,而是蛋白酶、磷脂酶、弹力蛋白酶等等,这也是为什么引流液内淀粉酶的水平和临床症状严重程度不平行的重要原因

术后胰瘘是胰腺外科最常见的并发症,如何避免发生有临床症状的胰瘘仍然是巨大的挑战在胰体尾切除手术,胰瘘发生率高达20%,而且以有临床症状的患者为主,是临床关注的重点关于胰体尾切除引流管的放置和拔出时机仍然存在较大争议,本文将结合具体病例及我中心数据予以阐述

胰瘘的发生与危害

图2引流管位置(绿色箭头所指)位于胰腺断端

胰体尾远端切除由于不存在胰肠吻合,漏出的胰液主要以酶原形式存在,其侵袭力本身并不强,但局部积液和坏死组织得不到有效引流会胃癌吻合口瘘引起无菌性炎症,进一步导致细菌感染,细菌感染又会引起酶原激活,从而加重胰瘘

由于得到了充分、有效、足够时间的引流,配合术后禁食及生长抑素药物治疗,患者虽然发生了胰瘘,但是无临床症状

术后胰瘘(popf)是远端胰腺切除术术后常见的并发症,根据isgpf标准其总体发生率约20%,但以有症状或b级、c级胰瘘为主胰瘘是胰酶因素和炎症因素共同作用下产生,远端胰体尾切除popf的处理的重点不在于避免胰瘘的发生,而在于减少有临床症状胰瘘的发生我们的经验是充分、有效、足够时间的引流;适当时间的禁食和生长抑素类药物的使用

术后胰瘘胰肠吻合不满意是引起接受胰十二指肠切除患者发生术后胰瘘(popf)的主要原因,漏出的胰液与肠液相混,这胰瘘的护理种情况下酶原被激活,而激活的蛋白酶、磷脂酶、弹力蛋白酶等导致了周围组织的破坏,引起出血、感染等等症状

术后禁食,术后第3天检测引流液淀粉酶超过正常上限3倍,考虑存在popf,给予生长抑素药物治疗术后1周患者恢复饮食,无发热、腹痛症状,复查ct可见引流管位于胰腺断端(图2箭头所示)患者带管出院,术后4周于门诊顺利拔除引流管

随着技术进步,远端胰体尾切除总体围手术期死亡率已经下降至1%以下,但是popf特别是有临床症状的胰瘘和术后再住院率高仍然是亟待解决的问题我中心2009-2011年远端胰体尾切除病例中,popf在腹腔镜组发生率为37.5%(12/32),在开腹组为44%(11/25)全部23例popf患者中,17例为a级,6例为b级,没有c级胰瘘及再住院事件发生其中6例b级患者均脾切除术后并发症是由于引流管留置超过3周而被判定为b级胰瘘,患者本身并无临床症状

由此可见,胰十二指肠切除导致严重popf的主要因素是胰酶的漏出与激活,胰瘘发生主要取决于胰肠吻合技术和胰腺组织条件(如胰腺质地、胰管直径等);而在远端胰体尾切除中popf发生的主要原因是细菌感染,预防胰瘘的关键在于引流的效果

发生率文献报告,基于isgpf标准的远端胰体尾切除患者popf发生率在腹腔镜组中为9.1%～50%,平均为19.1%;在开腹组中为0～46.2%,平均为19.9%其中临床症状显著患者的popf或isgpf分级b、c级popf发生率在腹腔镜组中为12.5%,在开腹组中为15.6%患者因胰瘘而再住院的发生率在腹腔镜组中为17.7%,在开腹组中为12.6%

胰酶作用和炎症是导致胰瘘患者临床表现胃癌手术后淋巴瘘的主要原因

病例2

总结

68岁男性,因“左肾透明细胞癌侵犯胰腺”行“左肾癌根治、远端胰体尾切除术”

术后胰腺断端组织坏死脱落、患者饮食恢复对胰腺分泌功能的刺激会引起胰液自断端漏出,从而导致popf而由于远端胰体尾切除漏出的胰液以酶原形式存在,本身侵袭力不强,因此对于远端胰体尾切除popf的处理重点不在于避免胰瘘发生,而在于减少有临床症状胰瘘的发生我们的经验是充分、有效、足够时间的引流;适当时间的禁食和生长抑素类药物的使用

诊断标准popf是远端胰体尾切除术后常见的并发症,然而由于胰瘘定义的不统一,使得popf的比较研究存在困难2005年国际胰瘘研究协作组(isgpf)提出的pop胃癌术后胰瘘f诊断标准被广泛接受,为popf的比较研究奠定了基础随着对popf研究的深入,isgpf标准的局限性越来越引起关注isgpf标准以引流液淀粉酶升高并超过正常值上限3倍为胰瘘诊断,根据病情的严重程度分为a、b、c共3级,就此而言,isgpf标准只是基于病情的分级标准,并不能预测胰瘘的严重程度――同样是引流液淀粉酶升高,有些患者出现严重的临床症状,而有些引流液淀粉酶非常高的患者却没有临床症状

文献报告c反应蛋白(crp)和引流液细菌培养阳性与胰瘘的严重程度相关,可以用来预测胰瘘严重程度

炎症除胰酶作用外,炎症也是胰瘘发生的重要原因,包括局部积液、组织坏死吸收引起的无菌性炎症和细菌感染引起的细菌性炎症,引起发热肝硬化脾切除术后、腹痛等一系列炎症症状

远端胰体尾切除popf的发生率与处理重点

患者恢复饮食后逐渐出现发热,体温最高38.9℃,伴上腹部疼痛术后第14天查血白细胞18.2×109/l,行腹部ct检查,提示胰腺断端处积液(图1)箭头所指为积液及引流管位置,由于胰腺断端位于腹膜后,位置深在,引流管难以固定在胰腺断端处,导致引流效果不佳,在胰腺断端形成包裹性积液,引起发热、腹痛,经对症治疗及穿刺治疗后痊愈

病例1