本文原载于《中华普通外科杂志》年第10期

近年来随着窄带成像内镜、共聚焦内镜等的广泛应用，早期胃癌的诊断率也逐步上升，内镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)、腹腔镜外科技术也已经成为早期胃癌的微创治疗手段[1,2]。但由于早期胃癌的淋巴结转移率为13.7%～16.9%，因此造成了部分手术的切除范围偏小或偏大，对患者的预后及术后生存质量都有不利的影响[3,4]。前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)是最先接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结，是最可能发生转移的一个或一组淋巴结[5]。通过对淋巴结转移状态的评估来决定胃癌手术范围，可以在根治肿瘤的前提下尽可能地减少患者的创伤。本研究采用微创外科联合SLN活检治疗早期胃癌39例，评价该技术的可行性和临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

年12月至年1月，医院采用微创外科联合SLN活检治疗早期胃癌患者共39例，其中男26例，女13例；年龄45～71岁，平均(60±7)岁；高分化腺癌28例，中分化腺癌8例，低分化腺癌3例；肿瘤大小1.0～3.2cm，平均(2.4±0.5)cm；肿瘤侵犯深度：黏膜层30例，黏膜下层9例；肿瘤位于胃上1/3区5例，中1/3区10例，下1/3区24例。所有患者术前均有明确病理诊断依据，超声内镜提示cT1期，CT检查提示无远处转移，无其他手术禁忌证。所有患者临床病理资料完整，术前均无放疗和化疗史。

二、手术方法

1．SLN活组织检查技术：

患者平卧位，脐下建立10mm观察孔，气腹压力维持在13mmHg。于腹腔镜直视下左腋前线肋缘下2cm处建立12mm主操作孔，脐左5cm偏上1cm建立5mm副操作孔。然后在胃镜引导下在肿瘤周围的黏膜下层分4点注射0.5%专利蓝3ml。在注射染色剂后15min内蓝染的淋巴结即为SLN。用超声刀分离并切取蓝染的淋巴结及其周围组织，并立即送快速冰冻切片及常规石蜡切片。

2．微创外科技术：

根据SLN快速冰冻病理切片结果决定手术方式。若快速病理结果为阴性，则行ESD术：以Flex刀在肿瘤边缘外侧5mm做标记，于标记处多点黏膜下注射使病灶抬起，再根据术者习惯选择手术器械进行剥离操作，最后进行创面止血。若快速病理结果为阳性，则行腹腔镜辅助胃癌D2根治术：在横结肠中部分离横结肠系膜，向左分离至大网膜至脾区并离断胃网膜左血管，清扫第4组淋巴结，向右脉络化胃网膜右血管并清扫第6组淋巴结；向上游离至胰腺上缘，离断胃左血管，清扫第7、9组淋巴结，沿脾动脉清扫第11p组淋巴结；然后显露肝总动脉，清扫第8组淋巴结；沿肝总动脉及胃十二指肠动脉，显露胃右动脉，清扫第5组淋巴结；沿肝固有动脉清扫第12a组淋巴结；离断小网膜，自上而下清扫第1、3组淋巴结。最后经上腹正中切口取出标本并作相应胃肠吻合，放置腹腔引流管。

三、术后处理

单纯行ESD术患者术后进行胃肠减压、禁食1d，术后第2天进流质饮食，术后第7天出院前行胃镜检查创面愈合情况。腹腔镜胃癌根治术患者术后胃肠减压、禁食3d，第4天进流质饮食，无并发症发生，术后第9天出院。

四、术后随访

随访终点为最终随访日或患者死亡。术后前2年每3个月复查胃镜及消化道肿瘤指标，每半年复查CT1次；2年后每半年复查胃镜及消化道肿瘤指标，每年复查CT1次。

五、统计学分析

采用SPSS19.0软件进行数据分析，对计量资料采用t检验方法，P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、手术方式及病理资料

本组中36例患者的SLN快速病理检查为阴性，3例患者SLN快速病理检查为阳性，且常规病理检查与快速病理检查结果相一致。36例患者行单纯ESD术，术后常规病理显示所有病灶的环周切缘及垂直切缘为阴性，故未追加手术治疗。3例行腹腔镜远端胃切除术，其中2例行毕Ⅰ式吻合，1例行毕Ⅱ式吻合。36例行ESD患者中有29例侵犯黏膜层，7例侵犯黏膜下层；高分化腺癌28例，中分化腺癌6例，低分化腺癌2例。3例行腹腔镜手术患者中有2例侵犯黏膜下层，1例侵犯黏膜层；中分化腺癌2例，低分化腺癌1例。39例患者中共检出SLN枚，平均(2.8±1.0)枚，SLN检出率为%，阳性率为8%(3/39)，淋巴结状态评估准确率为%，无假阴性。

二、术中及术后情况

36例ESD的平均手术时间为(±25)min，术中平均失血量为(39±13)ml，术后平均住院时间为(7.2±0.7)d，术后均未发生并发症。3例行腹腔镜手术患者的平均手术时间为(±17)min，术中平均失血量为(±58)ml，术后平均住院时间为(10.7±1.2)d，术后均未发生并发症。

三、随访情况

所有患者均获得随访，中位随访时间为26(12～70)个月。1例患者ESD术后第9个月出现局部复发，遂行腹腔镜辅助远端胃癌根治术、毕Ⅰ式吻合，目前未发现转移或复发；1例患者ESD术后第21个月出现肝转移，现口服卡培他滨化疗，目前疾病无进展。ESD术后无病生存率(diseasefreesurvival,DFS)为94%(34/36)，局部复发率为3%(1/36)。1例行腹腔镜胃癌根治术患者(术后病理分期为pT1bN2aM0)术后第26个月出现肝、肺转移，第38个月死亡(表1)。因此本组总体DFS为95%(37/39)。

讨论

腹腔镜胃癌根治术是当前治疗早期胃癌的主要措施，具有创伤小、恢复快等优点，日本胃癌规约也推荐其作为治疗早期胃癌的标准手术之一[6]，但是由于手术依旧切除大部分胃甚至全胃，因此导致术后患者的生存质量明显比正常人差。因此如胃部分切除术、胃楔形切除术及ESD等保留胃功能的手术概念被提出，这些手术虽然切除了原发灶，但没有进行系统的胃周淋巴结清扫。由于胃癌的淋巴回流路径通道多、吻合支多导致其淋巴结转移呈多向性和不确定性，实际上早期胃癌的淋巴结转移率为13.7%～16.9%[3,4]，因此对于有淋巴结转移的早期胃癌患者不适用这类微创手术。为了解决这个问题，SLN活检术这一概念便被作为一种诊断工具引入进来，理论上它能够评价早期胃癌淋巴结的转移情况。

SLN是最先接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结，是最可能发生转移的一个或一组淋巴结[5]。术中对SLN进行切取和快速病理检查，如为阴性，则可缩小清扫肿瘤区域淋巴结范围甚至不清扫，即SLN活检术，它最早被应用于乳腺癌及恶性黑色素瘤的手术治疗中，并取得了良好的临床疗效，如今这项技术也逐渐扩展到其他实体肿瘤手术中[5,7,8]。Kitagawa等[9]领导的Ⅱ期前瞻性多中心临床研究采用双示踪法检测cT1或cT2的胃腺癌患者的SLN，结果显示SLN检出率为97.5%，SLN状态评估的准确率达99%，仅有4例假阴性，其中3例病理分期为pT2，且肿瘤直径4cm，提示SLN活检术安全有效，适合早期浅表腺癌。此外，近来的一些研究对于T1N1的胃癌也推荐行标准的胃癌D2根治术，因此对于SLN阳性的患者应行远端胃切除或全胃切除＋D2淋巴结清扫术[10]。正是基于上述理论依据，我们尝试以SLN活检术为基准，建立一种新型微创外科模式治疗早期胃癌。根据SLN的状态来指导早期胃癌的手术切除范围，对提高分期的准确性、改善术后患者的生存质量及预后具有重要意义。对于没有淋巴结转移的早期胃癌，ESD在根治肿瘤的基础上最大限度地保证了患者术后的生存质量[2,4,11]；对于有淋巴结转移的患者采用腹腔镜胃癌根治术则能改善其预后。

本研究中36例患者行SLN活检术＋ESD，3例患者行SLN活检术＋腹腔镜远端胃癌D2根治术。共检出SLN枚，平均(2.8±1.0)枚，检出率为%，阳性率为8%(3/39)，淋巴结状态评估准确率为%，无假阴性。不可否认有1例ESD患者术后出现肝转移，可能术前已有淋巴结转移再通过血行转移至肝脏。但在本研究中有36例患者保留了胃，对患者术后生存质量影响较小，而且ESD患者的DFS为94%(34/36)，总体DFS为95%(37/39)，其结果还是令人满意的。但是来自于日本临床肿瘤学会的另一项多中心前瞻性研究的结果显示，在经历学习曲线后SLN的假阴性率为46%，而即使检查额外的SLN其假阴性率仍高达14%。说明早期胃癌SLN的假阴性率远比预计的高，并且认为仅通过术中快速病理评价SLN是否转移是不够准确的[12]。这种矛盾的研究结果说明早期胃癌SLN的检测缺乏统一、有效的技术规范和流程，同时对SLN是否转移的判断也缺乏快速、高效和精确的诊断试剂和诊断技术。

综上所述，虽然对SLN在胃癌中的临床应用尚有争议，但并不能阻止SLN成为治疗早期胃癌的热点和希望。本研究结果表明：在早期胃癌中采用SLN活检术，并根据病理结果选择相应的微创外科技术治疗早期胃癌是安全、有效的，在根治肿瘤的前提下最大限度地减少创伤和手术并发症，并且改善了患者术后的生存质量。

参考文献（略）

（收稿日期：-03-19）

（本文编辑：王黛）

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