肥胖已经成为影响全世界严重的健康问题，肥胖对人们的影响除了生活不便，带来工作、婚姻等问题，还由于其并发症，如糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、肿瘤、脂肪肝、多囊卵巢(不孕)、高血脂，以及心脑血管疾病等给人们带来严重的健康问题。

减重手术在西方已经有半个世纪的历史，对于重度肥胖和肥胖性糖尿病来说减重手术应该是首选，其效果远远优于单纯内科治疗。在中国从年起，我国减重手术逐渐受到重视。年，美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)、美国代谢与减肥外科协会(ASMBS)共同发布新的减重手术临床实践指南，该指南对年出版的指南进行了更新，体现了减重手术对合并有其他心脏代谢风险因素的较低体重患者的治疗潜力，并肯定了袖状胃切除术同样是一个可以接受的选择。

中国医师协会肥胖和糖尿病外科医师委员会和中华医学会外科学分会内分泌外科学组及中华医学会糖尿病学组，以及内分泌学组多次达成共识，对于重度肥胖(BMI＞35kg/m2)及BMI＞27.5kg/m2难以控制的2型糖尿病建议尽早做减重手术。

减重手术如同其他胃肠手术一样，均有一定的并发症发生率，特别是对体重指数大的肥胖患者，其腹腔镜手术的难度加大，呼吸及心血管并发症风险增加，术后由于胃肠道吸收减少，以及生活方式的改变，可能带来一系列的营养缺乏的风险。减重手术根据术式不同可能发生不同的并发症，如何及时诊断和正确处理是决定预后的关键环节。

一、常用术式

针对肥胖，人们首先会想到少吃多运动。事实上，经过大量的循证医学的研究，人们逐渐认识到对于病态肥胖患者内科治疗几乎不可能使体重减轻，即使短期减轻，通常5年以内基本都会反弹。

现代减肥手术始于20世纪50年代，最初设想来自短肠综合征，通过缩短小肠的长度可以诱导消化不良，从而减少吸收。因此，空肠旁路手术在当时被认为是最佳的减肥途径。但是几乎所有患者都出现腹泻和电解质紊乱，甚至肝衰竭，于是该术式逐渐被淘汰。20世纪70年代，该术式逐渐被空回肠旁路取代，西方认为，这是减重手术的开始，因为65％的肥胖患者可以减少多余体重的50％以上，尽管该术式并发症的发生率相当的高。

常用术式：

1.空回肠旁路手术

2.改良胃成形术

3.胃旁路手术

4.腹腔镜技术

5.袖状胃切除术

二、一般并发症

1气腹损伤

肥胖患者的气腹建立是一个难点，目前主要有以下几种建立气腹的方法。

（1）?可视穿刺???：在透明的穿刺器内放入镜头，逐层穿透腹壁，进入腹腔。该方法主要是要熟悉腹壁的层次结构，优先考虑选用０度镜头，有报道可视穿刺也会引起腹腔内脏器的损伤，发生率在?1%以下。

（2）Vessel气腹针：先建立气腹再进穿刺器，该方法比较常用，对于肥胖患者需要使用加长气腹针，主要会发生进气层次不正确，可能在腹膜外，肝圆韧带，肠系膜，甚至穿入肠管，也有报道导致系膜血管损伤，一般来说注意观察腹腔压力不正确，及时终止注气即可，在初期学习曲线阶段该途径发生的并发症发生率为0.5%~5%。

2术中副损伤

术中损伤发生主要由于肥胖患者肝脏肥大、肝圆韧带肥厚，以及腹腔内空间狭小、牵拉等原因造成。损伤部位和脏器主要有肝左叶损伤、圆韧带损伤、肠系膜损伤、脾脏损伤、肠管及胃损伤等。

3高碳酸血症肥胖患者气道压力大，腹腔压力大，在手术过程中需要在腹腔内注入CO2气体，可能造成术中高碳酸血症，术中加强监测，采取过度通气排出CO2即可，在手术复杂、手术时间较长的情况下，以及患者有呼吸暂停综合征(OSAS)也可能造成术后的CO2潴留，术后对肥胖患者的监测尤其重要，必要时需要备无创呼吸机或口咽通气道。4误吸导致窒息

误吸主要发生于肥胖患者术后24小时内，70%左右重度肥胖患者都合并睡眠呼吸暂停综合征，术后患者回病房后在睡眠过程中会发生分泌物及呕吐物的误吸，甚至窒息死亡。

5血管栓塞静脉血栓栓塞包括深静脉栓塞和肺静脉栓塞。肥胖患者由于高血脂及下肢静脉高压回流障碍等原因，静脉栓塞发生率较高，其发生率0.3%~3%，肺静脉栓塞病死率很高，需要及早诊断。腹腔镜下胃旁路术深静脉栓塞可达1.1%，袖状胃切除2.9%，再次修正手术深静脉栓塞率可能达到6.4%左右。?三、术后并发症?1出血

几乎所有的外科手术都面临术后出血的风险，减重手术中的胃肠旁路手术同样有术后出血的风险。由于需要切割和重建消化道，因此胃旁路手术术后可能出现腹腔内出血及消化道内出血。腹腔内出血的发生率在腹腔镜手术中发生率极低，一般报道都在0.5%以下，主要发生术后早期在胃小囊分离处胃周围血管，以及空肠系膜离断处，极少的报道发生在穿刺孔，极少数患者发生在瘘之后合并有腹腔出血，常发生在术后1周以上，或10天左右。

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2瘘

胃肠旁路手术由于需要切割胃小囊及胃肠、肠肠吻合，所以存在术后断端瘘(漏)或者吻合口的瘘，可以是腔内漏到腹腔，也可能是大小胃囊之间再通等少见内瘘。瘘的发生常常伴随腹腔感染，甚至膈下脓肿等，因此减重手术后发生瘘常常说明比较严重。其发生率一般为1%~2%。

?3狭窄和梗阻?

胃旁路术后吻合口狭窄主要发生于胃肠吻合口，发生率为3%~9%。线形吻合器狭窄的发生率低于管形吻合器，在早期的学习曲线过程中吻合口的狭窄与梗阻还与瘘的发生相关。早期症状可能出现吞咽困难，进食后疼痛和呕吐。肠肠吻合口的梗阻发生率约1%，主要发生在那些肠肠吻合口的缺口部分用钉仓关闭的患者。肠梗阻是胃空肠吻合术后发生率仅次于狭窄的并发症。其发生率是不确定的，主要的原因是胃肠吻合口梗阻、内疝、肠扭转、肠粘连等，单纯的胃肠吻合口梗阻典型征象包括在无腹痛的前提下出现的进行性吞咽困难，这有利于与其他类型的肠梗阻区分，比如内疝造成的梗阻。

大多数文献支持胃肠吻合口的直径可能和术后长期随访后的复胖相关，因此直径越小复胖率越低，但其狭窄和梗阻的风险越大，同时小的瘘也可能会继发狭窄和梗阻。

4溃疡

胃旁路手术以后腹痛的主要病因第一位的是内疝及粘连引起的梗阻，其次是吻合口溃疡，发生率可高达10%，患者的症状常发生于胃旁路术后1年左右，甚至更长时间，主要表现是上腹痛，消化不良，和普通的胃溃疡类似的症状，但是可能同时伴有胸骨后烧灼感，恶心呕吐等，症状持续存在。吻合口溃疡的发生主要与胃酸有关，在胃旁路来说主要与保留胃囊过大相关。

?5腹痛?

胃旁路术后及袖状胃切除术后主要的手术并发症可能都表现为腹痛，甚至于没有阳性的体检及检查结果，因此对于减重术后反复出现的患者的腹痛，不能掉以轻心，需要仔细鉴别诊断。

胃旁路术后患者由于肥胖、腹壁厚，即使有腹膜炎一般也没有腹肌紧张及压痛等症状，因此不能从体征的轻重来判断病情轻重。即使没有腹膜炎的体征及症状，并不能排除腹腔内的出血和瘘的存在。

术后腹痛的患者根据不同的发作时间及临床表现可能提示病因不同，术后早期(24小时)的腹痛大多数是腹腔内或者吻合口的出血，因此在24小时以内患者出现腹痛及心率增快、甚至休克等症状。

术后2天以后出现的腹痛常常是肠梗阻的可能，临床上常伴有腹胀及肛门停止排气、排便等情况，患者发生梗阻的原因可能是炎性肠梗阻(麻痹性)，也有可能是肠粘连甚至手术的失误导致肠襻的误接。

术后1周左右出现的腹痛最常见原因是瘘，一般来说胃旁路术后的瘘常发生于术后5~12天。也有报道术后1个月余反复出现的腹痛证明为小的瘘，临床的症状主要表现为腹痛同时伴有心率增快、发热、甚至有毒血症状。

手术1周以上，甚至数月以后出现的腹痛常常是肠梗阻，其次吻合口溃疡等，患者常表现为反复发作的腹痛，肠梗阻可以伴有腹胀，最常见的是病因是内疝，其次为粘连，通过腹部CT可以看到扩张的肠管和气液平。吻合口溃疡常不伴肠梗阻的肛门停止排气排便症状，但是可能有消化不良的症状，比如嗳气、腹胀、反流、胃灼热等。

减重术后患者腹痛的原因很复杂，因此不能随意解释或者忽视潜在的风险，即使对于反复出现较轻的症状，也要严密观察或者进一步检查，要记住所有的腹痛都是不正常现象。

?????6切口感染或疝?????

腹腔镜减肥手术切口严重并发症很少见，多为感染或疝。穿刺孔直径大于等于12mm的筋膜裂孔建议关闭，以预防切口疝的发生。

????7胆管结石????

多数文献报道，手术或药物减重后胆结石的发生率会提高。Shiffman等观察手术后胆结石的发生率为36%；Villegas等发现，接受腹腔镜胃旁路手术患者6个月后，30%的患者有胆道结石或胆囊泥沙样结石，但仅有7%的患者出现相应症状。尽管术后常规应用利胆药物可以降低胆结石的发生率，但此为用药带来的不良反应，并增加治疗成本。

?8死亡?

考虑到肥胖患者的数量及肥胖状态的严重性，大部分有经验的机构统计出的低病死率是很让人欣慰的。尽管败血症和肠瘘可能成为死亡促进因素，但瘘以外大部分的死亡患者都是因为心血管疾病比如肺栓塞。

大部分出版的文献引用的病死率均少于0.5%，该数据可能并不能精确地代表主要减重机构之外的情况。Flum分医院数据，包含初入院及30天后的病死率。院内的病死率是1.1%，而整个减重手术相关的病死率为1.9%。这与学习曲线相关，因为少于25例手术经验的医师操作下的病死率达到5%而手术经验多于例的医师操作下的病死率几乎为零。

?9倾倒综合征?

胃旁路术后患者倾倒综合征发生率可达40%，其中迟发性倾倒综合征为10%~15%。早期餐后综合征主要包括上腹部饱胀不适、恶心、嗳气、腹痛、肠鸣，有时也会有呕吐或腹泻，以及心悸、心动过速、出汗、眩晕、苍白、无力、血压下降等自主神经系统症状。

?10贫血及维生素缺乏等

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减重术后营养并发症远高于其他胃肠手术的发生率，几乎每个减重术后的患者都会发生维生素的缺乏，特别是胃旁路术和胆胰转流术减少了小肠吸收的长度，术后易发生维生素及微量元素的缺乏。胃旁路术后严重的营养不良可以达到4.7%左右，我们的经验贫血发生率可达3%左右。

综上撰述，腹腔镜下减重手术的并发症远低于开放手术，但是对于出血者来说减重手术的学习曲线还是比较长的，一般文献认为，胃旁路手术的学习曲线为~例，袖状胃切除术的学习曲线为50~例。减重手术一方面需要按照规范来施行手术，另一方面需要掌握肥胖患者的特点，在腹腔镜下能处理各种术中的意外情况，从而减少术后的并发症。此外，对于减重手术来说术后的营养缺乏的发生率是很高的。因此，术后需要按时补充多种维生素及微量元素等，对于经期妇女更是要预防贫血的发生因此加强术后随访管理，定期复诊是预防营养并发症的重要措施。

本文由小编摘自苗毅主编的《普通外科手术并发症预防与处理》一书，内容略有改动。

《普通外科手术并发症预防预处理》编者以总结自己的临床经验为主，参考国内外文献，在前3版的基础上进行了修订，基本内容仍是系统阐述普通外科手术常见并发症的发生原因、临床表现、诊断检查、处理方法和预防措施，包括胰腺、肝脏、胆道、脾脏、胃肠、甲状腺、乳腺、疝、血管、阑尾等手术并发症，并根据近年学科发展新增了腹腔镜阑尾切除、代谢减重外科手术并发症，而对部分内容进行删除。

《普通外科手术并发症预防预处理》内容丰富、新颖，紧密结合临床，对普通外科医师积极预防和妥善处理手术并发症、提高手术成功率具有重要参考价值，亦可供基层外科医师和医学院校师生阅读参考。

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