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胃造瘘相关并发症的预防及处理
经口进食障碍需长期管饲营养支持或需长期胃肠减压，如中枢神经系统损伤引起吞咽困难，头颈部肿瘤放疗或手术前后，食管穿孔、食道吻合口漏等患者需要行胃造瘘。经胃造瘘行肠内营养有利于改善患者的营养状况，延长其寿命，改善其生活质量。但这种营养方式常常会伴随一些并发症，比如造瘘管周围渗漏、周围皮肤浸渍、侵蚀或感染、组织增生、管道移位及非计划拔管等。虽然大部分并发症看起来并不严重，但如果不处理或处理不当会增加患者的不舒适及痛苦。因此，对胃造瘘管道的维护应得到重视。以下内容将从皮肤并发症、管道相关并发症、皮肤表面装置相关并发症三个方面，对胃造瘘管道维护中常见的问题进行原因分析及预防、应对策略的介绍。
1皮肤并发症皮肤问题基本都是由于造瘘管周围渗漏而导致，主要包括皮肤刺激和皮肤侵蚀。
刺激：皮肤发红，不伴有上皮缺损
侵蚀：皮肤红斑，上皮缺损，且皮肤潮湿
原因分析：
1.插入胃内的管道前端不能较好地与胃壁贴合
预防及应对策略：预防和应对策略一致。轻轻向上提拉管道，保证管道内部球囊或支撑物与胃壁良好贴合；然后固定管道防止移位。
2.管道内部水囊变瘪。这种现象很常见，因为水会逐渐通过球囊壁渗出
预防及应对策略：
通过回抽检查球囊内的水量是否充足。具体方法：使用5-10ml的注射器，将其连接到气囊导入口，扶住连接管道，以免脱落，轻轻回抽注射器，检查从球囊内抽出的水是否达到规定的容量。
如果回抽的水量和初始注入球囊的水量差不多，则再增加1-2ml的水，然后再轻轻向上提拉管道这样可以使球囊和胃壁贴合得更好。
如果回抽的水量明显少于初始注入球囊的水量，则再注入适量的水至初始水量。根据厂家的产品说明来确定球囊的最大注水量。
3.胃造瘘瘘孔变大。常常与两个因素相关：（1）管道活动；（2）管道未能与腹部平面保持90°
预防：保持管道与腹部平面呈90°，也就是说想办法阻止管道的活动。
处理：不建议使用大孔径的造瘘管，因为时间长了瘘孔会不断变大。改用小孔径的造瘘管可促进造瘘孔变小，同时可配合使用烧灼的方法来减少改用小孔径造瘘管后渗漏的麻烦。
2管道相关并发症管道相关并发症主要包括管道堵塞、非计划拔管、管道向胃内移动、管道装置连接不紧密、固定器植入综合征。
1.管道堵塞
原因分析：
（1）管道扭曲、打折
预防及应对策略：预防和处理措施一致。检查管道，避免管道扭曲及打折。
（2）管道并未常规冲洗；药物未充分溶解；胃内容物返流至管内
预防：常规冲洗管道
处理：脉冲式注入温水冲洗管道或挤捏管道，使其通畅，并且将注入的水抽出。这种方法还可以区分出胃内造瘘管是否扭曲：扭曲的胃内造瘘管可以缓慢注入水，但是如果造瘘管堵塞则无法注入任何液体。如果两种方法均无效，可在造瘘管内插入小孔径的鼻饲管（一般为5Fr）至堵塞处，然后注入温水；若仍然无效，则可考虑注入无菌水和胰腺酶与碳酸氢钠的混合物。有建议对间歇喂饲的患者使用这种方法来预防造瘘管堵塞。
2.非计划拔管
原因分析：
（1）管道固定不牢
预防：为防止痉挛/麻痹患者紧握或抓住自身造瘘管将其无意识拔出，用弹力网或腹带遮盖住管道，防止患者抓到；或将管道固定在管状弹力网或腹部敷料上。建议给儿童、昏迷及躁动患者穿一件式衣服，避免其碰到管道；管道也可固定在尿片、失禁用品、内衣上。不建议使用粘贴的方法来固定管道，因为会对患者的皮肤造成损伤。
处理：在非计划拔管后的2-3h内要尽快重置管道，否则胃造瘘瘘口会关闭从而无法重置新管道。
（2）水囊破裂
预防及应对策略：保持水囊的充盈状态是很重要的。不可注入盐水，因为钠结晶后会导致水囊破裂。避免胃酸过多，可延长造瘘管使用。一旦破裂，立即更换造瘘管。一些经常发生水囊破裂者建议使用非水囊造瘘管，以减少更换的次数。
3.管道向胃内移动
原因分析：
（1）无外部固定装置/固定不充分，导致管道向内移动至幽门/十二指肠，或贲门
预防及应对策略：常规测量、标记并记录造瘘管外露长度/刻度。现在大多数造瘘管自身有刻度，方便记录。若无，可使用不脱色油笔在造瘘管与皮肤接触处做标记。使用公司产品或自己设计产品来固定管道。具体方法：使用4-5cm长的稍硬的管子，在中间剪开一个洞，可以容纳造瘘管通过，这样既可以减少管道向内活动，又可以使管道与腹部平面维持适当角度、避免瘘孔扩大。
4.管道装置连接不紧密
原因分析：
（1）喂饲油性溶液或食物
预防及应对策略：使用棉签，将造瘘管尾端内侧及外侧残留的油全部清除干净。如有必要，可使用酒精棉签清理。
（2）由于反复使用造瘘管尾端开口变大
预防及应对策略：在医生同意后，可在尾端剪掉1cm。显然，这种方法不可能频繁使用。
5.固定器植入综合征
固定器植入综合征是指由于造瘘管内外固定器间压力过大，使得内/外固定器嵌入到胃前壁/腹前壁。该并发症也与胃造瘘管与皮肤之间的过度牵拉有关，体重快速增加者易出现这种并发症。常常伴随胃造瘘管周围渗漏，给病人带来不适。
处理：可在内镜下移除并重置造瘘管或通过手术移除。
3皮肤表面装置相关并发症皮肤表面装置相关并发症是指由于除了管道之外的皮肤接触装置导致的并发症，主要包括管道边缘渗漏继发的皮肤刺激、皮肤表面装置非计划松脱、固定器植入综合征。
1.管道边缘渗漏继发的皮肤刺激
原因分析：
（1）皮肤接触装置的长度不足
预防及应对策略：预防和处理措施一致，即选择合适型号的装置。
（2）胃造瘘瘘孔变大
预防及应对策略：可使用硝酸银笔促进瘘孔的回缩。但应注意烧灼有可能使装置染色变脏，但不会影响其功能。
2.皮肤表面装置非计划松脱
原因分析：
（1）水囊破裂
预防及应对策略：保持水囊充盈状态。切忌使用盐水。胃酸过高者建议服用抗酸药物，防止水囊反复破裂。一旦破裂，立即重置。
（2）意外的机械因素作用于皮肤表面接触装置使其松脱，但球囊仍然保持膨胀
预防及应对策略：明确患者造瘘管属于蘑菇头样还是球囊状。检查球囊的功能，若功能正常，则保留；若无效，则重置。
3.固定器植入综合征
由于患者体重增加，导致内外固定期之间的长度相对变短，压力增大所致。置管时应充分评估患者体重、脂肪厚度的变化，预留足够的长度。
处理：重新评估造瘘管长度，重置造瘘管，避免内外固定器间的压力过大。
参考文献及图片出处：
1.LouiseForest-Lalande.feedinggastrostomies:preventionandmanagementoftube-related鍖椾含鍝噷娌荤枟鐧界櫆椋庢渶濂芥渶缁欏姏鍖椾含鐧界櫆椋庡尰闄㈠摢瀹舵渶濂?
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