医院订阅哦纪念斯隆-凯特琳癌症中心是世界上历史最悠久、规模最大的私立癌症中心。百年来，它一直致力于病人护理、研究创新，以及更好的理解、诊断和治疗癌症。作为美国最好的癌症中心之一，纪念斯隆-凯特琳癌症中心是美国41个被美国国家癌症研究院指定的综合癌症中心之一。纪念斯隆-凯特琳癌症中心一个世纪以来一直专注于癌症。医院的医生在诊断和治疗各种癌症方面有着无与伦比的技能，并且利用最先进、最具创新性的方法增加了治愈的可能性。医生和研究人员之前的密切合作使新药和治疗方法能更快的投入临床治疗，为患者提供先进的治疗技术。8月26日，“亦邻云学院中美MDT医院管理系列课程”第十期中，纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC)资深医师EileenM.O’Reilly教授与上海交通大医院医院通过视频连线，就胰腺癌治疗的现状与未来研究方向展开了深度交流。预计到年，胰腺癌的死亡率将上升到第二位！在美国，年新诊断的胰腺癌有例，死亡例。胰腺癌在常发肿瘤中排第九或十位，但死亡率排第四，预计到年，胰腺癌的死亡率将上升到第二位。

胰腺癌的恶性程度较高，比其他恶性肿瘤的生存期以及预后都要差，如肠癌和前列腺癌。胰腺癌的整体治疗效果不好，在过去几十年间，5年OS一直较低，约为7%-9%。年一项关于癌症死亡的研究显示，年胰腺癌在第四位，预计-年，胰腺癌的死亡率持续上升到第二位，仅次于肺癌。

胰腺癌预后差、生存期较短，这可能是由其特殊的生物学行为导致，如药物耐药，基质阻挡了药物的传递，肿瘤微环境复杂而且当前对其了解的很少，存在多基因突变，难以找到重要的靶点基因进行治疗，没有找到抑癌基因，目前也没有有效的生物标志物。这些情况未来可能会改善，但现在对胰腺癌的治疗造成很大困难。

90%以上的胰腺癌患者存在K-ras突变胰腺癌最早是从胚胎细胞，形成良性的导管细胞，进一步生长成为胰腺上皮内新生物。这种新生物共分为三个级别，最终生长成为具有侵袭性的肿瘤。在整个过程中，不同阶段会发生不同的基因改变。不同阶段可能会持续十年或几十年，如果在胰腺癌发展过程中进行筛选，在早期发现胰腺癌，进行早期干预和治疗，从而获得好的治疗结果。胰腺癌从早期良性发展为侵袭性肿瘤的过程中，值得的是K-ras基因突变以及其他一系列基因改变。这些基因改变导致病情持续，并且进一步恶化。

通过对胰腺癌患者进行基因检测，发现90%以上的患者存在K-ras突变，80%存在p16/CDKN2A突变，还有p53、SMAS4/TGFβR1+2等基因改变在大多数患者中都存在。还有一些基因改变虽然发生率较低，但非常重要，因为它们可以提供一些治疗方向，如BRCA1、BRCA2、错配修复基因等。在浸润性胰腺癌的病理切片中可以看腺体结构、周围微环境以及透明质酸等，但是组织中的血管较少，这也是胰腺癌区别与其他恶性肿瘤的特点。

其他系统的疾病症状也有可能提示存在胰腺癌

大样本临床数据显示，胰腺癌患者的中位年龄是71岁左右，男性患者多于女性，比例为1.3:1。在美国，非裔美国人发病率较高。吸烟是胰腺癌的高危因素之一，吸烟人群的发病率比普通人群高两到三倍，研究发现，胰腺癌患者中约25%有吸烟史。肥胖（BMI＞30）、缺少锻炼、高脂饮食以及酒精摄入较多的人群都是胰腺癌高危人群。此外，有慢性胰腺炎病史的人群也是高危人群，而且胰腺癌可能表现出慢性胰腺炎的症状。慢性乙肝、丙肝也是高危因素。

A型、B型糖尿病也可能会增加一些胰腺癌的发病率，C型糖尿病最近研究发现可能也与一些胰腺癌有关。一个人没有高糖饮食、肥胖或糖尿病家族史，如果突然出现糖尿病，这种情况可以作为胰腺癌的早期筛查条件，这一人群存在患胰腺癌的可能。

关于遗传及家族史，研究发现约10%的胰腺癌与遗传因素有关。目前确定了一些基因与少数胰腺癌有关，但大部分胰腺癌还不清数是有哪些基因导致。例如，一些家族中有多个胰腺癌患者，虽然清楚是家族遗传，但仍没有确定具体的基因异常。单个基因突变可能会导致胰腺癌综合征，例如，BRCA1和BRCA2基因突变会导致遗传性乳腺-卵巢综合征，关于这两个基因的亚组分析以及治疗的研究都在进行，还有错配修复基因突变导致一些综合征，如MLHI、MSH2突变导致遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC），也称为Lynch综合征，这也是一种与胰腺相关的常见综合征。

吉西他滨联合卡培他滨的阳性结果可能会指导未来的临床实践胰腺癌分期需要特别，因为根据分期能了解到哪些类型属于局部肿瘤。通过一系列检查以及影像学等手段，将胰腺癌分为可手术切除，可边缘切除，以及局部不可切除。如果胰腺肿瘤没有肠系膜上动脉、静脉、门静脉或腹腔静脉等血管的侵犯或包饶，往往可以直接进行手术。局部不可切除的胰腺癌往往是侵犯到淋巴结、肠系膜上动脉、静脉以及门静脉区、腹腔干或肝动脉等，如果切除，导致周围血管无法重构，因此可考虑药物治疗。胰腺癌中约50%属于边缘可切除，对于这部分患者目前还存在争议，一定程度上有肠系膜上动脉、静脉或门静脉的侵犯，但又不是完全包饶，如果直接手术可能是边缘切除阳性，导致预后不良，因此对这些患者强烈建议先做新辅助治疗，重新评估后考虑手术。胰腺癌手术治疗通常采取的是胰十二指肠切除术，手术较为复杂，风险较高，而且该手术需要进行护理、辅助治疗等全程管理，医院才能够进行。胰十二指肠切除术的死亡率为2%-4%，手术并发症的发生率相对较高，如胰瘘等。可切除或边缘可切除胰腺癌的手术建议：可切除胰腺癌可以直接进行手术，但如果对是否存在转移有疑虑，如CA19-9较高，可以进行诊断性腹腔镜检查，还有一部分患者可以进行新辅助化疗±放化疗，对分期进行重新评估，然后考虑手术切除；对于边缘可切除患者，建议先进行新辅助化疗，重新评估分期，然后考虑手术，部分患者有局部血管侵犯，往往需要进行局部血管切除以及重建，因此治疗时需要慎重。胰腺癌患者80%左右采取的是胰十二指肠切除，主要针对靠近胰头的肿瘤，对于靠近胰体、胰尾的20%患者，往往不需要进行胰十二指肠切除，只需要进行远端切除胰切除、联合或不联合脾脏切除。欧洲进行的CONKO-研究针对可切手术切除胰腺癌，患者在术后随机分组，分别接受吉西他滨或观察治疗，主要研究终点是DFS，次要终点是OS。结果显示，吉西他滨组的中位DFS为13.4个月，显著优于观察组的6.9个月；对于OS，吉西他滨组为22.8个月，观察组为20.2个月，虽然延长较短，但仍有显著差异。吉西他滨组OS比观察组延长较少，可能是因为观察组部分患者在复发后给予了吉西他滨治疗。

CONKO-研究确定了术后辅助化疗使用吉西他滨的有效性，而ESPAC-1研究设计较为复杂，是2×2研究，研究术后辅助放化疗的效果。

ESPAC-4研究是在英国进行的一项大型研究，旨在探索吉西他滨联合方案是否更有效，主要研究终点是OS，今年ASCO上报告了部分研究结果。结果显示，吉西他滨单药的中位OS为25.5个月，吉西他滨联合卡培他滨的中位OS为28个月，具有显著差异；吉西他滨单药组的5年生存率为61%，联合组为83%。因此，吉西他滨联合卡培他滨在治疗术后辅助化疗的效果优于吉西他滨单药。基于这项研究，在美国可能将这种联合方案作为术后辅助治疗的一个标准方案，对于部分亚洲医生，他们可能会考虑将S-1加入其中。

目前一些辅助/新辅助治疗的研究正在进行，例如RTOG、PRODIGE研究等，这些研究的结果将来可能会改变临床实践。

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