病情介绍：68岁老年男性患者，因“腹痛、纳差、乏力1月”入院。以左中腹痛为主，既往有高血压病史，有长期大量饮酒史。入院查体：营养不良，消瘦面容，左侧腹部压痛，无反跳痛。白细胞9.36*/L、血红蛋白78g/L。C反应蛋白98.30mg/l，血沉mm/h，B型钠尿肽前体pg/ml，降钙素原检测0.ng/ml，白蛋白19.70g/L，肾功、血糖正常，乙肝两对半、HIV阴性。胸部CT诊断：1、考虑右肺炎；2、左侧胸腔中量积液伴左下肺压缩性肺不张；3、主动脉及冠状动脉硬化；4、肝囊肿，胆囊结石。结肠镜检查：回肠未段及右半结肠粘膜光滑，降结肠、乙状结肠腔见节段性溃疡，表面无苔，溃疡中心较深，存在微窦道样改变，周边粘膜充血水肿隆起，负压吸引见有大量黄白色脓性分泌物流出（患者家属不同意取活检）。腹部增强CT示：左侧腹腔见大片状水样密度囊状影，形态不规则，范围自胃底向下至左侧髂动脉分叉水平，大小约×68×65mm，外缘见一薄壁包绕，内部见多发点状气体影，增强扫描，囊壁明显强化，内部无强化，与相邻肠壁、腹壁及左侧髂腰肌分界不清，降结肠受压前移。床边B超，左髂窝可探及液性暗区，左中腹不明显（可能受肠气干扰）。结核感染T细胞斑点实验结果阴性（-）。

诊疗经过：入院后给予抗感染、输白蛋白、支持、对症治疗。患者病情无好转，院内多学科讨论结论：1、结核依据不足，2、无急诊手术探查指征。3、建议超声引导下行腹腔脓肿穿刺引流。4、病因诊断不明，医院进一步诊治，患者家属不同意转院。子敬考虑病情疑难，复杂，把患者资料、图片上传至群，请全国专家教授会诊，获得到全国各界大伽的支持，现把大伽们的观点分享如下：

1、华北理工大学外科陈主任：肾下极层面穿就挺好，能穿的地方很多！腋后线从上到下随便穿。左髂窝注意是否有肠管挡着，只要有超声看着就可以穿了！

2、医院内镜张主任：注意是否有糖尿病？你做超声扫到的切面就挺好，可以在这里穿刺。有超声看着就能穿。书上总结再多哪里安全哪里危险，也不如超声来看一眼。

3、山东省立三院超声介入科刘主任：象腹腔包裹性积液。

4、江苏李伟教授：建议超声引导下穿刺，引流液要查淀粉酶。

5、山东聊城人医谢主任：病人考虑克罗恩病可能性大。

6、河北医大二院肝胆微创外科张教授：看了你在群里发的病例，感觉和这个英文文献上的有点像，我现把文献的翻译成中文，希望对你有所帮助，这个是一个胰瘘的，当然您说的那个病人可能不是。看着片子您那个病人应该是有肠瘘，里面那么多气体。希望这个文章能对您的诊断和治疗有所帮助。这例是76岁女性，上腹痛3天，无酗酒史查体：T：38.0℃.辅助检查：WBC：/mm3(NE%:92.1%);Hb:15.5g/dL;Ct提示胰腺脂肪浸润，胰腺外积液，E级胰腺炎。由于AST及ALT明显升高，可疑胆源性胰腺炎，行ERCP术ERCP：行EST及鼻胆管引流，胰管内置入5Fr,3cm塑料支架。7天后，腹痛消失，建议行胆囊切除术，病人拒绝手术，出院出院3月后，患者以上腹痛2周再次入院，患者有发热（37.5℃），实验室检查WBC：9.8*10^3/L，NE：74.1%。Ct提示9.3cm假性囊肿，内有空气，可疑有瘘口与升结肠相通。为了明确是否存在瘘口并评估抗生素效果，行结肠镜检查，见结肠肝曲瘘口。2天后，患者不再发热，CRP下降，腹痛明显减轻，停用抗生素。为了维持结肠内清洁剂结肠对假性囊肿的引流，决定给予聚乙二醇清洁肠道。早晚各1L的聚乙二醇溶液口服，随后检查肠鸣音，如果少于两次，则晚上加用0.5L。给予清洁肠道处理后，给予患者流食，然而腹痛再次发作，实验室检查提示WBC及CRP升高，CT检查见假性囊肿大小降至5.3cm，但是里面仍然有气体。再次给予禁食水及肠道清洁3周。3周后，恢复正常饮食，出院。3月后复查结肠镜，瘘口完全消失。6月后，CT提示假性囊肿完全消失。

7、医院叶主任：应该是降结肠溃疡穿孔，形成腹腔脓肿，与你镜下结果相符，应该脓肿置管引流，其它等病人情况好点再说。

8、医院肝胆外科刘主任：1.脓肿多管、多处引流，2.抗生素，3.目前患者不能进食，那就TPN。若病情稳定，可能要行横结肠造瘘或回肠末端造瘘才能进食。

9、南京一院袁主任：左半结肠的自发性穿孔要考虑异物可能，术中在脓肿中可能会找到，枣核等，好几例了。

10、郑大一附院刘院长：这病人应该是肠道疾病，引起了一个肠穿孔，然后腹腔内感染周边的组织包裹。在这样的情况，不知道什么原因，但结核不排除需要进一步查，但是结核引起这样大的穿孔的可能性不大。反正有待查原因，但是我觉得腹腔引流很重要，这个脓肿消退太不容易了，他肠道还有瘘，那么我们原来有这样的病人给他做治疗，我们有个肠梗阻的气囊导管是我们自己发明的，并把这个导管要送到横结肠以上，然后打气，他中间是个粗的导管的导管0.8厘米左右，外面加一个两到三厘米的气囊。气囊打起来以后把粪便住不让粪便往下面走，然后上边引流，下边做清理，也做引流才有可能好。

结局：拟在超声引导下置管引流术，患者术前上厕所突发晕厥，排血便，血色素由原来的78克/L降至36克/L，继而休克，呼吸心跳骤停，抢救无效。死亡原因考虑多发左半结肠瘘并腹腔脓肿，急性下消化道大出血，重度低蛋白血症，重度贫血，肺部感染、呼衰、心衰。

个人总结：1、患者病因变成了迷，子敬认为患者肠镜回肠未段、右半结肠粘膜正常，左半结肠病灶表现没有溃疡性结肠炎“连续倒灌性粉刷墙样”改变的特点，亦不象肠结核、克罗恩病和淋巴瘤的好发部位及环行或纵行溃疡的镜下特征。不排除与患者长期大量饮酒，肠系膜动脉粥样硬化并发左半结肠缺血性肠炎，溃疡形成，营养不良，部分溃疡不愈合并发肠瘘形成腹腔脓肿。2、如能早发现、早诊断、术前积极输白蛋白、输血浆、输血等强力支持治疗，结合医院肝胆外科刘主任、郑大一附院刘院长等教授的理念进行干预治疗，或许能解开这个迷，不留下遗憾。

网友点评：

1、江苏省人医范主任：这个病有没有可能是自发性结肠破裂引起的肠瘘？结核一般不会在左半结肠，一般在右半结肠，克罗恩病不排除，最后可能是脓肿蔓延到大血管引起大出血，有点可惜。

2、河北医大二院肝胆微创外科张教授：咱们医生尽力了也就可以了！您已经挺厉害了，全国的知名专家都给他会诊过了。

3、医院叶主任、医院肝胆外科刘主任：遗憾肯定有，但我们尽力就行了。

4、浙江宁波王主任：好在不是发生在穿刺后。

感谢来自全国消化、肝胆外科、超声介入等各界大伽对子敬工作的关心和指导，医院“作战”也不孤单。指导老师摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上是子敬（医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。

欢迎“子镜”，目前人数为。“子镜”属于学习、公益型，是子敬利用业余时间学习和收集消化、肝胆外科、超声介入、基础医学等各界大伽们宝贵的诊疗经验，分享给愿意学习和探讨的同仁，争取共同进步！

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