当前位置： 胰瘘专科治疗医院 >> 胰瘘治疗 >> 小儿肺部炎性肌纤维母细胞瘤的临床特征及诊
汪凤华梁建华曾嘉航唐决王会刘威
中华肿瘤杂志,,39(04):-.
炎性肌纤维母细胞瘤是一种间叶来源肿瘤，其发病率低，可发生于任何年龄，但以儿童和青少年相对多见；可发生于全身任何组织脏器，但以肺脏相对多见。关于炎性肌纤维母细胞瘤的发病原因尚不清楚，对于小儿肺脏炎性肌纤维母细胞瘤的临床特征描述也较少。在本研究中，我们分析了13例小儿肺部炎性肌纤维母细胞瘤的临床特征，以进一步提高对炎性肌纤维母细胞瘤的认识。资料与方法收集年10月至年10月在我中心就诊的13例炎性肌纤维母细胞瘤患者的临床资料。其中男9例，女4例；年龄1岁～12岁4个月，平均年龄为4岁9个月。临床表现为咳嗽9例，发热6例，咯血2例，胸痛1例，胸闷1例，气促1例，体检发现1例。有手术史(行支气管镜主支气管内肿物摘除术1例)3例。13例患者术前均行胸部X线和CT检查，其中术前诊断为肺部肿物12例，肺囊性变合并气胸1例。
所有患者均经患侧后外肋间切口，术中发现肿物位于左肺上叶4例，左肺下叶4例，右肺上叶2例，右肺中叶2例，右肺下叶2例，右主支气管(累及右肺上叶支气管)1例(其中病变累及2个肺叶2例)。肿物位于肺门10例，肺外周3例。13例患者行肿物切除7例，肺叶切除4例(其中行肺叶袖状切除1例)，肿物部分切除1例，肿物活检1例。1例患者合并支气管胸膜瘘，同时行支气管胸膜瘘修补术。术后病理均提示炎性肌纤维母细胞瘤(其中局灶肉瘤样变1例)，免疫组化染色示间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,ALK)阳性6例，阴性7例。13例患者随访2～72.2个月，均获得有效随访，随访率为%。
结果13例患者中，痊愈9例，其中包括行肺叶袖状切除1例(图1)；带瘤生存2例，其中1例就诊时因病变侵及一侧主支气管，仅行肿物活检术，术后定期随访已6年余，胸片示病灶较前明显缩小(图2)；多发病灶1例，共行3次肺部肿瘤切除，短期内再次复发同时出现可疑肝脏转移(图3)；1例患者9年前因炎性肌纤维母细胞瘤行肿瘤切除术，再次入院时发现肿瘤巨大，侵及右肺中下叶并长入右主支气管，同时右肺上叶阻塞性不张，再次手术时术中因气道管理不善导致死亡。13例患者的临床病理特征见表1。
图1
患儿女性，6岁7个月，炎性肌纤维母细胞瘤 A:术前CT示肿物位于右主支气管；B:右肺上叶袖状切除术后3个月，复查示气道通畅
图1
患儿女性，6岁7个月，炎性肌纤维母细胞瘤 A:术前CT示肿物位于右主支气管；B:右肺上叶袖状切除术后3个月，复查示气道通畅
图2
患儿男性，2岁5个月，炎性肌纤维母细胞瘤 A:术前胸片示肿物影；B:活检术后5年，胸片示肿物影较前缩小
图2
患儿男性，2岁5个月，炎性肌纤维母细胞瘤 A:术前胸片示肿物影；B:活检术后5年，胸片示肿物影较前缩小
图3
患儿女性，7岁1个月，炎性肌纤维母细胞瘤多发性肿物 A:肿物位于左肺下叶近下肺韧带处；B:肿物位于左肺上叶外周
图3
患儿女性，7岁1个月，炎性肌纤维母细胞瘤多发性肿物 A:肿物位于左肺下叶近下肺韧带处；B:肿物位于左肺上叶外周
讨论对炎性肌纤维母细胞瘤的认识历经了数十年的历程。由于认识的局限性，早期的肿瘤命名繁杂而多样，对于该病变是炎症性还是肿瘤性也争论不休。直到年，WHO软组织肿瘤国际组织学分类专家组将其定义为由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的，常伴大量浆细胞和(或)淋巴细胞的一种肿瘤，其肿瘤本质才得到公认。
有研究显示，某些病原体感染(支原体、诺卡氏菌、放线菌、EB病毒和人带状疱疹病毒)和肾母细胞瘤治疗导致炎性肌纤维母细胞瘤的发生[1,2]。ALK是一种酪氨酸激酶受体，其表达和基因重排在多种肿瘤中，包括间变性大细胞淋巴瘤、非小细胞肺癌、弥漫大B细胞淋巴瘤、恶性胶质瘤和神经母细胞瘤等，ALK的表达和基因重排在炎性肌纤维母细胞瘤的发生中同样起着关键作用[3]。本组患者ALK的表达率为46.2%(6/13)。有研究显示，在ALK表达阴性的炎性肌纤维母细胞瘤组织中，酪氨酸激酶受体ROS1基因重排[4]，其是否与ALK起着同样的作用，有待进一步研究。
炎性肌纤维母细胞瘤特征性比较明显。其发病不受年龄和性别限制，可发生于任何脏器，绝大部分临床过程表现良性，病程惰性、迁延，也有个别自发消退的患者；极少数可呈侵袭性生长，易复发，甚至远处转移。对于发生于小儿肺部的炎性肌纤维母细胞瘤，多发生于肺外周，数毫米至十几厘米不等，呈圆形或椭圆形，无包膜，边界清楚，少数可为多发病灶，呈侵袭性生长。本组患者中，大多数病灶近肺门，分界清楚，易于行病灶肉眼完整切除，术后大部分患者达到痊愈；未行肿瘤完全切除的2例患者中，1例术后复查肿物趋于稳定，另外1例术后已复查6年余，肿物呈缩小趋势。但是，其中1例首次术中即发现病灶侵及膈肌，另外2例复发的患者再次手术时，同样发现肿物呈侵袭性生长；多发病灶患者似乎更倾向于复发，甚至转移。
小儿肺部炎性肌纤维母细胞瘤的临床症状缺乏特异性，但发热和咳嗽最为常见，本组患者中，有肺部炎性肌纤维母细胞瘤同时合并支气管胸膜瘘的病例。胸部正侧位片表现为肺部(多近肺门)占位影。胸部增强CT扫描有一定特征性表现，大部分占位性病变边界清楚，呈均匀性或不均匀性增强，钙化较常见，偶可见肺不张、胸腔积液和周围组织受累等征象[5]。目前，病理诊断是唯一金标准。光镜下表现为肌纤维母细胞及纤维母细胞增生，伴随不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润，部分呈玻璃样变性和黏液变性[6]。免疫组织化学染色有助于证实肌纤维母细胞的免疫表型，间叶细胞标记Vim以及肌源性标记SMA和MSA呈阳性表达，Desmin、Actin、Calponin(肌源性标记)、Cytokeratin、上皮膜抗原、CD68、CD30、a1一抗胰蛋白酶、a1一抗糜蛋白酶和溶菌酶(组织细胞标记)呈部分阳性表达，炎性肌纤维母细胞瘤中ALK的表达率较高，提示可作为炎性肌纤维母细胞瘤的诊断指标。
肺部炎性肌纤维母细胞瘤是一种低度恶性肿瘤，其对放疗、化疗均不敏感，手术切除是目前公认的首选治疗方案。肺部炎性肌纤维母细胞瘤的治疗原则为：在术中，常规行快速冰冻切片病理检查，根据术中探查及病理结果，决定手术方式及切除范围，在切除病变组织基础上，尽可能保留正常肺组织。但是，鉴于目前病理学家普遍认为其是一种真性肿瘤，新的WHO分类将其归为低度恶性肿瘤，有的学者认为，在患者的身体状况允许时，手术切除范围可以适当扩大，甚至行根治性肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫术[7]。肺炎性肌纤维母细胞瘤分为侵袭性和非侵袭性，无症状或肿块3cm非侵袭性的肿瘤，可施行局部切除；有症状或肿块3cm侵袭性的肿瘤，应采取肺叶切除，甚至行全肺及其他侵犯组织的切除以实现完整切除[8]。本研究显示，对于边界清楚且能保证足够切缘的肿瘤，可行单纯肿瘤切除；边界不清楚、呈浸润性生长和肿瘤过大难以保证足够切缘的肿瘤，建议行肺叶切除。有研究显示，对于气管或主支气管腔内生长的肿瘤，经硬支气管镜行肿物切除或激光烧灼是一种有效的治疗方法[9]。Ray等[9]分析了采用硬支气管镜行肿物切除或激光烧灼的7例患者的临床资料，只有1例复发；有1例患者随访时间达31个月，其他大部分患者随访时间均不足1年。本组患者中，有1例患者肿瘤位于右主支气管腔内，经硬支气管镜行肿物切除，但1年后复发。因此，对于气管或主支气管腔内生长的肿瘤，初诊时可考虑采用硬支气管镜行肿物切除或激光烧灼，但术后应密切随访，一旦复发，只要手术可以切除，主张外科手术彻底切除。肺叶长期不张时，其内可聚集大量黏液。因此，对于伴有肺不张的保肺手术，术中应加强气道管理，防止不张肺复张时，肺内大量黏液流入对侧气道。
对于手术难以完全切除、复发和多发病灶的炎性肌纤维母细胞瘤，采用化疗、非甾体类消炎药或激素治疗效果较好[10,11,12]。Mossé等[13]将克唑替尼(抑制ALK活性的靶向治疗药物)应用于7例难治性炎性肌纤维母细胞瘤患者，其中治疗有效3例。这些虽然均为个案经验，但是，当手术治疗有难度时，不妨选择性应用。
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