易为民1，钟振东1，郭超1，杨平洲1，厉鸥1，谭朝霞1，贺湘玲2，余阗3，祝益民3，彭创1

（医院，湖南长沙，1.肝胆7病室；2.儿童肿瘤科；3.儿童重症医学科）

肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）是幼儿时期最常见的肝脏原发肿瘤[1]，既往单纯手术切除为主的治疗效果不佳，5年生存率仅有20%～30%，化疗药物的应用极大提高了HB患者远期疗效。幼儿HB的治疗专业性强、过程复杂，涉及多个学科领域的难点。本研究回顾性分析年4月至年5月医院收治的8例经多学科综合治疗的肝母细胞瘤患儿临床资料，探讨多学科综合治疗模式在幼儿肝母细胞瘤的临床应用价值。

1资料和方法

1.1一般资料

本组8例儿童肝母细胞瘤患者，男3例，女5例，中位年龄30个月（15～65个月）。

术前实验室检查甲胎蛋白（AFP）升高者6例，肝功能分级均为Child-Pugh分级A级。术前行B超、腹部CT检查，依据国际儿童肝肿瘤协作组（SIOPEL）的PRETEXT分期系统[2]，其中I期1例，II期3例，III期3例，IV期1例。本研究通过我院伦理委员会审批，家属术前及化疗前均签署治疗知情同意书。

1.2治疗流程

患儿经门诊接诊后考虑HB者，由儿科首先评估全身状况，7例一般状况良好者入住肝胆科病房，1例因合并肺部感染入住儿科病房。入院后完善术前各项检查，申请多学科团队大会诊，评估身体状况、肿瘤分期、麻醉风险等，决定是否穿刺活检、新辅助化疗、手术方案及时间安排。术后转入儿童重症医学科进行监护，病情稳定后转回肝胆外科继续治疗。术后1个月到儿童肿瘤科复诊，开始行4个周期化疗，化疗方案：顺铂+多柔比星。

1.3治疗方法

本研究8例患儿均依据原发性肝癌诊疗规范（版）行根治性切除术，采用前入路解剖法切肝，先解剖第一肝门，借助术中B超确定解剖平面，取“15+5”模式阻断第一肝门，采用微钳夹法[3]离断肝实质，需切断的胆管或血管均予可靠的结扎或缝扎，离断病侧肝脏后再处理第二和第三肝门。

1.4随访

所有8例患儿通过门诊及电话形式均获得随访，截止至年9月1日。随访模式：自术后开始计算随访时间，住院期间或门诊复诊时复查AFP，至其达到正常水平。第一年内每3个月随访一次，第二年每6个月随访一次，第三年及以后每年随访一次至截止时间，门诊随访时复查CT。

2结果

8例患儿经病理组织学、影像学、甲胎蛋白等证实均为肝母细胞瘤，依据肝母细胞瘤分型标准[2]，分为胎儿型3例，混合型5例。例8行新辅助化疗后复查CT示肿瘤缩小20%，剩余肝体积56%，3D模拟肝切除后决定行肝右三联切除术。例3存在下腔静脉癌栓，行下腔静脉取栓术，术后并发出血，予以积极治疗后好转出院；其余患儿术后恢复顺利，无出血、胆瘘、肝衰、切口感染等并发症，术后7～10d康复出院。术后1个月返院复查，8例患儿均已完成4个周期的化疗。截止随访时间，8例患儿均为无瘤生存。具体见表1。

3典型病例（例7）

患儿男，15个月，因发现腹部隆起2个月入院，CT示右半肝和左内叶巨大肿瘤（图1），约18cm×16cm×14cm，肝肾功能等生化指标正常，术前查AFP为ng/mL，诊断为肝母细胞瘤III期。经MDT会诊，决定行右三联切除+术后化疗，手术历时min，失血50mL，未输血（图2）。术后在PICU监护42h，病情平稳，转回外科病房，术后2d恢复进食，10d出院，无出血、胆漏等并发症。病理报告为混合上皮—间叶型肝母细胞瘤，以上皮型为主（图3）。术后1个月至儿童肿瘤科复诊，行顺铂+多柔比星化疗，共4周期，无不良反应。术后35dAFP为ng/mL，2个月后为73ng/mL，3个月后为11ng/mL，术后3个月复查CT，见左肝外叶显著增大（图4）。

图1（左1）术前CT示肝内巨大肿瘤

图2（左2）手术完整切除的标本

图3（右2）病理组织学检查（HE，×40）

图4（右1）术后3个月CT示左肝外叶增大

4讨论

肝母细胞瘤是幼儿时期最常见的肝脏原发肿瘤，85%～90%的发病年龄小于3岁[1]，起病隐匿，就诊时肿瘤大，治疗难度大，涉及多个学科。湖南省人民院肝胆外科与儿童肿瘤科、儿童重症医学科（PICU）、麻醉科等学科合作，成立儿童肝母细胞瘤多学科诊疗团队（Multi-DisciplinaryTeamwork，MDT），明确分期及化疗方案，评估身体状况及风险，确定手术方案，安排手术时间，逐步形成流程化、规范化管理。

术前MDT讨论HB患者个体化治疗的决策与评估。PRETEXT分期、AFP水平以及术后病理类型是影响儿童肝母细胞瘤远期预后的独立危险因素，随着大样本数据的分析，儿童肝肿瘤合作组织根据不同的危险因素进行个体化分层，旨在针对HB制定出更加实用的评估方法[4]。。本组8例患儿最初由儿童肿瘤科评估一般状况，依据PRETEXT分期制定手术方案，对于身体状况良好的PRETEXTI期、II期患儿行手术治疗；对于PRETEXTIII期、IV期患儿行穿刺病理活检后新辅助化疗，复查CT和AFP，评估肿块缩小情况及化疗反应是否敏感。经综合诊治后，所有患儿均恢复良好。

多学科综合治疗模式下的肝母细胞瘤，手术仍是治疗的基础。近年来多排螺旋CT、三维重建技术、3D模拟肝切除及肝体积测定技术的应用，对肝脏手术学的发展意义重大，部分PRETEXTIII期患者行术前肝体积测定，能准确判断残肝体积，评估手术[5-6]。本中心对PRETEXTI期、II期患儿实施精准的段、叶切除以及半肝切除，而对于PRETEXTIII期患儿在切除肿瘤的前提下尽可能保存正常肝组织，8例患儿行根治性手术切除。

单纯手术治疗肝母细胞瘤容易复发，新辅助化疗和术后化疗的临床应用极大地改善术后复发患者的预后，特别对于合并更多危险因素且对于放化疗敏感的患儿，5年生存率明显提高[7]。化疗方案呈现多元化发展，但是铂类药物仍是化疗方案的骨干，包括：日本儿童肝脏肿瘤研究组织提出的顺铂+吡柔比星方案、北美POG的顺铂+5-氟尿嘧啶+长春新碱方案以及欧洲的国际儿童肝肿瘤协作组（SIOPEL）顺铂+多柔比星方案。有研究表明上述方案在5年生存率上并无统计学差异[8]。本组8例患儿术后采用欧洲的国际儿童肝肿瘤协作组（SIOPEL）方案，用量：顺铂80mg/m2，静脉滴注24h，第1天；多柔比星25mg/m2或者30mg/m2，静脉滴注，第1～2天，3周为一个周期，共4个周期的化疗。其中例4因初期治疗过程中出现骨髓抑制，其顺铂治疗量改为16mg/m2，第1～5天；8例患者均顺利完成化疗。

MDT模式下围术期管理对于儿童康复起着重要的作用。儿童脑部代谢更快、耗氧量更大，肝脏外科手术术中需阻断肝门部血流及低中心静脉压等，对于麻醉要求则更高[9]。麻醉时，选用丙泊酚、异氟醚等起效快、苏醒快、对呼吸循环系统的影响较小的药物行诱导和维持麻醉。术后患儿转入儿科ICU观察治疗24～48h。术后患儿未出现麻醉相关并发症及异常反应。

综上所述，根治性手术切除联合化疗治疗儿童肝母细胞瘤是目前首选的治疗方式，对于改善远期预后起到决定性的作用。因本研究病例数较少，随访时间较短，对于远期影响尚无法提供充分证据，然而多学科综合治疗模式对于患者的个体化诊疗起到流程化、规范化的作用，希望在儿童肝母细胞瘤的诊治过程中取得一定的临床效果。

引证本文：

易为民,钟振东,郭超,等.幼儿肝母细胞瘤的多学科综合治疗体会[J].肝胆胰外科杂志,,30(2):94-97.

《肝胆胰外科杂志》

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