滕飞傅志仁

摘要

门静脉血栓（PVT）的处理目前仍然是肝移植手术技术方面的一大挑战，复杂的PVT需要根据血栓的范围、机化及其与血管壁的粘连程度、侧支血管的代偿分流情况等，选择最适合的处理方案，以达到最佳的疗效。本文提出了一种基于门静脉取栓后血流再通情况和门静脉重建方案的PVT分类方法,并进一步分析了3类PVT相应的处理方案。采用基于门静脉重建方案的PVT分类，对PVT患者肝移植的预后具有较为准确的评估价值，可以尝试在临床治疗中推广应用。

肝移植作为终末期肝病最为有效的治疗手段，其疗效已经得到普遍的认可，随着经验的积累和技术的进步，早期一些极为棘手的技术难题如活体肝移植或儿童肝移植中动脉的显微重建、变异血管或胆道的整形处理等已经得到妥善的解决，但门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）的处理在最近10年来进展有限，广泛或者复杂的PVT仍然是肝移植的相对禁忌证。

PVT作为终末期肝病的并发症，肝移植早期研究认为其在受体及等待期患者中的发生率最高可达26%，但最近的研究显示其发生率大约为5%～12%[1-2]，而进入等待名单时无PVT的患者在经过3个月的中位等待期后，又有4.9%的患者在肝移植术中发现新出现的PVT[3]。Yerdel分级有助于评估PVT的范围[4]，但PVT的机化及其与血管壁的粘连程度，以及PVT后继发的门静脉系统血管代偿情况，都会使肝移植术中PVT的处理产生显著差异，因此Yerdel分级对于指导门静脉重建的作用有限。Hibi等[5]对例PVT患者肝移植的研究显示，无论Yerdel分级如何，只要能够达到常规的端端重建，术后移植肝的恢复及长期预后无明显差异。因此，根据门静脉重建方案对PVT进行分类，对PVT患者肝移植的疗效和预后评估具有重要的指导价值。

1基于门静脉重建方案的PVT分类

对于PVT患者，肝移植术中的门静脉取栓都是首先应当尝试的操作，门静脉取栓术能否成功，与血栓的范围和程度、术者的经验和操作技巧密切相关，即使是Yerdel3～4级的PVT，血栓的机化程度以及与门静脉内膜的粘连也可能并不严重，仍然存在完整或大部分取出的可能性。潘澄等[6]采取不切断PVT的方式对例PVT进行剥离，成功率达%，其中包括18例Yerdel3级和3例Yerdel4级PVT，因此，任何跳过门静脉取栓步骤直接采取其他非解剖性门静脉重建的手术方式都是不恰当的。Nazzal等[7]最近报道了2例通过左肾静脉重建门静脉血流的病例，其中1例为Yerdel1～2级PVT，完全可通过门静脉取栓的方式获得门静脉血流的再通，这种舍易求难的手术策略是不可取的，而且术后并发症发生率将大幅增加。

我们认为门静脉取栓是任何PVT肝移植术中处理的第1步，根据取栓后门静脉血流的恢复情况并结合下一步的门静脉重建方案对PVT进行分类，是一种较为实用并能够用于预后评估的PVT分类方法（表1）。

2Ⅰ类PVT患者肝移植术中处理

Ⅰ类PVT是最常见的类型。Rodríguez-Castro等[8]对例PVT患者肝移植的回顾性分析显示，Ⅰ类PVT占75%，血栓切除术或连同部分门静脉内壁的血栓切除术是最常采用的外科技术，Ⅰ类PVT取栓后能够获得良好的门静脉血流再通，只需常规行供、受体门静脉端端吻合，术后移植肝的恢复及长期预后与无PVT患者无明显差异。血栓切除术的成功率与Yerdel分级及血栓与门静脉壁的粘连程度密切相关，也与各移植中心对PVT的处理经验有关，即使是Yerdel3～4级的PVT，也有可能通过血栓切除术获得良好的门静脉血流再通[6]。不同移植中心施行血栓切除术的具体方法存在差异，以下策略可有助于提高成功率：（1）向肠系膜上静脉方向尽可能长地游离门静脉，尤其对于较为严重的PVT，应当游离门静脉至紧贴胰腺上缘。（2）找到血栓与门静脉壁的正确间隙，循序渐进，操作切忌粗暴，避免撕破血管壁。（3）恰当的Pringle手法，有助于对门静脉的把持和血流的控制。

3Ⅱ类PVT患者肝移植术中处理

Ⅱ类PVT患者取栓后门静脉血流恢复不佳，需要在常规门静脉端端重建的基础上辅以增加门静脉血流的措施，或寻找替代的受体门静脉流入道，但门静脉入肝血流仍来自受体的门静脉系统。目前主要的外科技术包括代偿分流血管的结扎、受体肠系膜静脉与供体门静脉搭桥吻合、受体粗大的代偿分流血管与供体门静脉吻合等。

3.1代偿分流血管的结扎

部分PVT患者门静脉取栓满意，但门静脉压力和血流仍达不到足够的移植肝灌注要求，往往是由于存在明显的代偿分流血管。PVT患者的门静脉系统代偿分流血管主要包括胃冠状静脉、胃网膜静脉、胆道周围静脉以及脾肾分流静脉等，最常表现为单支或数支粗大的代偿静脉，也可表现为弥漫性的代偿静脉，通过其与腔静脉系统的交通支，回流部分门静脉系统血流。这类PVT患者行常规门静脉端端重建血流开放后，门静脉充盈度不佳，应当在肝动脉重建开放后，对代偿静脉进行结扎处理以增加门静脉血流。尽管在大多数情况下，只要门静脉保持通畅，代偿分流血管即使不处理，其分流血量也会逐渐减少，患者往往表现为肝功能恢复偏慢，尤其是凝血功能和血氨清除能力恢复时间较长，但术后早期门静脉流速和压力的不足可增加PVT再次形成的风险。因此，对于比较表浅的分流血管，如位于肝门部以及胃小弯侧的血管，肝移植术中应当予以结扎处理，而脾肾分流血管往往位置较深，迂曲成团，处理不当可能导致难以控制的出血，故术中应根据门静脉血流的情况慎重决定是否需要处理。

3.2肠系膜静脉-门静脉搭桥吻合

在PVT患者肝移植术中的处理措施中，受体肠系膜静脉与供体门静脉搭桥吻合是除血栓切除术外最常采用的技术，肠系膜上静脉是入肝血流最常选择的受体静脉，当PVT蔓延至肠系膜上静脉较长时，肠系膜上静脉远端分离困难或血流不足，也可选用肠系膜下静脉[8-9]。可供搭桥的血管还包括受体自体静脉如大隐静脉，供体髂血管或脾静脉，冷保存的第三方血管以及人工血管[10-12]。

3.3代偿分流血管-门静脉吻合

严重PVT存在单支粗大的代偿分流血管（直径超过1cm）时，可考虑行受体代偿分流血管与供体门静脉吻合，最常采用的受体血管是胃周围血管如胃左、右静脉及胆道周围静脉，这些受体血管离肝门位置近，充分游离后能够与供体门静脉直接行端端吻合。脾肾分流血管的游离较为困难，如果能够在分流口附近切断并充分游离分流血管，也可以将其与供体门静脉直接端端吻合，同时由于切断了脾肾分流，能够获得充足的门静脉入肝血流，术后肝功能恢复较好[13]。当代偿分流血管与供体门静脉距离较远直接吻合困难时，也可使用自体、供体、第三方血管或人工血管搭桥吻合。

4Ⅲ类PVT患者肝移植术中处理

Ⅲ类PVT往往伴有广泛的门静脉海绵样变，取栓不成功或取栓后如果无法获得足够的门静脉血流再通，难以找到合适的来自受体门静脉系统的血管作为供肝门静脉流入道，只能选择受体非门静脉系统血管，如受体腔静脉与供体门静脉半转位、受体左肾静脉与供体门静脉吻合、受体肝动脉与供体门静脉吻合以及入肝血流来自供体门脉系统的肝小肠联合移植。

4.1腔-门静脉半转位

腔-门静脉半转位技术最初是用于糖原累积病的治疗，后作为专门针对广泛PVT的肝移植术中门静脉血流重建技术，首次报道见于年[14]。腔-门静脉半转位使广泛PVT患者接受肝移植成为可能，但其改变了生理性的门静脉血流通路，具有不可避免的局限性和较高的并发症发生率，此外广泛PVT患者占比较低，而又有相当一部分移植中心将其作为肝移植的禁忌证，因此采取腔-门静脉半转位肝移植的病例较为有限。Rodríguez-Castro等[8]年的系统回顾揭示，文献报道的腔-门静脉半转位共有63例，早期多采取供体门静脉与受体左肾静脉上方的腔静脉行端端吻合，后期则多采取端侧吻合方式以避免过高的门静脉灌注压力[15]。腔-门静脉半转位并不能缓解门静脉高压，术后大量腹腔积液几乎难以避免，消化道出血和肾功能损伤发生率高，影响移植物和受体长期存活。我中心在腔-门静脉半转位基础上做了技术上的改良，将受体取栓后部分再通的门静脉与供体脾静脉端端吻合，再将供体肠系膜上静脉与受体左肾静脉上方的腔静脉行端侧吻合，并适当缩窄端侧吻合口近心端的腔静脉以增加供肝门静脉入肝血流（图1），我们采取这种改良的腔-门静脉半转位技术共施行了3例肝移植，其中2例目前已长期生存10年以上[16]。

4.2左肾静脉-门静脉吻合

左肾静脉-门静脉吻合后的门静脉入肝血流类型与腔-门静脉半转位有类似之处，但在一定程度上克服了腔-门静脉半转位的不足，如避免了腔-门静脉半转位端端吻合对供肝造成的门静脉高压以及端侧吻合下较高的血流切应力导致的血管内壁损伤。尤其对于既往行脾肾分流术或存在明显自发性脾肾分流（分流血管直径超过8mm）的Ⅲ类PVT，左肾静脉-门静脉吻合不仅能够提供充足的门静脉入肝血流，且部分入肝血流间接来自门静脉系统，有效缓解了PVT导致的门静脉高压，降低术后大量腹腔积液和上消化道出血风险[7,17]。对于拟行左肾静脉-门静脉吻合的患者，供肝获取时注意保留足够长的肠系膜上静脉，大多数可以通过直接端端吻合的方式完成，也可采用自体、供体、第三方血管以及人工血管间置搭桥吻合。

4.3门静脉动脉化

门静脉动脉化主要用于肝移植术后肝动脉血栓形成以及肝胆胰手术中切除或损伤肝动脉后，肝脏侧无法建立肝动脉入肝血流的情况。由于肝内门静脉和肝动脉往往存在动静脉瘘或末梢血管的交通，将动脉血流引入门静脉是一种挽救性的措施，减轻肝脏无动脉血流导致的胆道缺血和坏死[18]。对Ⅲ类PVT采取门静脉动脉化仅见于个案报道[19-20]。门静脉动脉化的关键是控制门静脉血流速度和压力，可将供体的门静脉与受体肝动脉吻合，肝动脉血流重建则采取供体肝动脉与受体腹主动脉、脾动脉吻合，或者取供体带分叉的髂动脉间置于供肝和受体腹主动脉之间，间置动脉的两个分叉血管分别与供肝肝动脉和门静脉吻合。将供体门静脉通过间置血管与受体腹主动脉直接吻合会导致肝脏过度灌注，引起肝脏肿大和纤维化，疗效不佳[21]。如果受体有副肝动脉，可以将副肝动脉与供体门静脉吻合，有利于控制门静脉压力，长期疗效较好[22]。

4.4肝小肠联合移植

肝小肠联合移植作为严重Ⅲ类PVT的最终解决方案，用供体结构正常和完整的门静脉系统替代受体完全闭塞的门静脉，在同时拥有肝移植、小肠移植以及多器官移植丰富经验的中心可以达到良好的疗效[23]，但由于其较高的并发症发生风险，尤其是小肠移植排斥反应及其灾难性的后果，选择肝小肠联合移植作为Ⅲ类PVT的治疗方案应当极为慎重。

5各类PVT患者肝移植的预后

Ⅰ类、Ⅱ类PVT与无PVT患者的预后基本无差异，但术后需要加强对门静脉血流的监测，并根据具体门静脉重建方式及时给予预防性抗血栓治疗。Ⅲ类PVT患者肝移植术后90d内病死率和移植物失功的风险显著增加，近、远期并发症如消化道出血、肝性脑病、腹腔积液、肾功能不全、肝纤维化等发生风险也有不同程度的增加[3]。因此，这种新的PVT分类方法有利于对移植肝和受体的预后作出较为准确的评估，根据取栓后门静脉血流的恢复情况、侧支和分流血管的代偿情况以及操作的可行性，选择各类PVT最为适合的处理方案，将进一步提高PVT患者肝移植的疗效。

作者：滕飞，男，年生，博士，主治医师，研究方向为肝癌肝移植的临床与基础，Email：flyteng

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