本文原载于《中华消化外科杂志》年第11期

外科理念指导外科实践，现代外科已由传统粗放外科模式向精准外科模式转变，其核心是强调微创外科和加速康复外科，旨在追求以最小化的损伤代价、最大化的器官功能保护来达到最佳的治疗效果[1]。既往针对胰腺颈体部良性病变的治疗多采用胰十二指肠切除术或胰体尾部＋脾脏切除术，手术切除范围广、创伤大、术后并发症发生率高[2,3]。此种治疗方式显然已不适应现代外科的发展。中段胰腺切除术(centralpancreatectomy，CP)因切除的胰腺组织少，最大限度地保护了胰腺的内、外分泌功能，并保留了胆总管、十二指肠、脾脏等重要器官，遵从人体结构顺应性及器官功能完整性的健康理念，近年来已成为治疗胰腺颈体部良性病变的首选手术方式[4,5,6]。彭淑牖教授设计的捆绑式胰胃吻合术(bindingpancreaticgastrostomy，BPG)，因能有效防止吻合口瘘的发生，已广泛应用于胰十二指肠切除术后胰腺断端的重建[7,8]。本研究回顾性分析年1月至年10月我科收治的62例行CP并采用BPG进行重建的胰腺颈体部良性及低度恶性疾病患者的临床资料，旨在探讨BPG在CP中的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组胰腺颈体部良性及低度恶性疾病患者62例，男41例，女21例；年龄27～66岁，平均年龄43岁。其中56例患者为胰腺颈体部占位性病变：胰腺实性假乳头状瘤21例，胰腺神经内分泌肿瘤19例(其中13例为无功能性胰岛细胞瘤)，胰腺囊腺瘤16例(其中浆液性囊腺瘤12例、黏液性囊腺瘤4例)，均经术后病理学检查结果证实；6例为胰腺颈体部破裂伤。56例胰腺颈体部占位性病变患者中，17例临床表现为非特异性腹上区饱胀不适、隐痛或扪及腹上区包块，39例为健康体检时发现；6例胰腺颈体部破裂伤患者为急诊就诊。除6例急诊手术患者外，其余56例患者术前均行血清肿瘤标志物CA19－9、CEA、CA检测及腹部彩色多普勒超声、胰腺CT平扫及增强扫描、MRCP等影像学检查。56例患者中，5例患者血清CA19－9轻度增高，其余患者血清肿瘤标志物均正常。影像学检查结果示56例患者肿块直径为(2.7±0.4)cm，其中胰体尾部胰管扩张17例，伴胰管结石5例，胆总管轻度扩张3例。56例患者中，合并糖尿病11例，心肺功能异常9例，行相应内科治疗后行手术。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2　纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)肿瘤位于胰腺颈体部，与主胰管关系密切，不能局部剜出。(2)术前影像学及血清学检查结果提示肿瘤倾向良性或低度恶性。(3)腹部闭合性创伤，胰腺颈体部损伤或断裂。

排除标准：(1)肿瘤与周围组织及血管分界不清晰。(2)术前影像学及血清学检查结果提示肿瘤倾向恶性。(3)术后残余远端胰腺长度小。(4)低度恶性肿瘤发生远处转移、侵犯。

1.3　手术方法

1.3.1　手术探查：

患者取仰卧位，腰背部垫高，气管插管全身麻醉。取右季肋区经腹直肌切口，胰腺颈体部破裂伤患者重点探查胰腺损伤情况，是否合并其他实质或空腔脏器损伤；肿瘤患者常规探查肝脏、胃肠、网膜表面、盆腔，明确有无肿瘤远处转移，重点探查肠系膜根部及腹主动脉旁有无肿大淋巴结。打开胃结肠韧带和胃脾韧带，充分暴露胰腺。术中超声进一步明确肿瘤位置、大小、质地及与周围血管的关系，初步判断肿瘤性质，以便决定手术切除范围和手术方式，必要时可行肿瘤细针穿刺活组织病理学检查以明确诊断。

1.3.2　肿瘤切除：

联合应用上入路和前入路[9]；必要时应用肠系膜入路[10]。游离胰腺颈体部上下缘，以肝总动脉、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉为解剖轴线，充分分离胰腺背侧疏松间隙，完成对胰腺颈体部的上下缘隧道的贯通。在解剖分离肠系膜上静脉时，因其血管壁薄，属支多且细小，动作需轻柔，以避免出血。沿胰腺上下缘分离出肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉、肝动脉及脾动脉，可悬吊血管吊带进行标记，以避免损伤。在胰腺预离断平面标记预切线，在胰头侧距肿瘤1cm处横断胰腺，注意寻找主胰管，用5－0Prolene线单独缝扎主胰管，而后继续用5－0Prolene线或5－0Gore线连续对拢缝合，预防胰腺断端出血。解剖荷瘤胰腺，沿途注意确切结扎脾血管与胰腺之间的分支血管。在距离肿瘤左侧1cm处横断胰腺，切除肿瘤。在此过程中同样注意寻找主胰管，并置胰管内支撑管。

1.3.3　损伤胰腺中段切除：

首先充分游离胰腺颈体部上下缘及胰腺背侧间隙，完成隧道贯通。于胰头及胰体尾侧距损伤位置0.5cm处离断胰腺，尽量多保留正常胰腺组织，以最大化保证胰腺内、外分泌功能并利于BPG的完成。胰头侧断端处理方式与肿瘤切除过程中方法相同。

1.3.4　BPG：

游离远端胰腺断端3～4cm，在与胰腺断端自然位置相对应的胃后壁部位预留浆肌层荷包缝线，切开预留荷包内胃后壁全层，其大小与胰腺断端的大小相适应即可。消毒胃腔，切开胃前壁，将缚有支持线的远端胰腺断端拉入胃腔，以稍突出于胃前壁为佳，系紧胃后壁预留荷包缝线，将胰腺断端固定于胃腔内，胃内间断缝合胃黏膜与胰腺被膜数针。采用直线切割闭合器关闭胃前壁切口，完成BPG重建。BPG操作过程见图1。常规放置2根引流管于胰胃吻合口及胰头断端，于右肋缘下戳孔引出。

图1

捆绑式胰胃吻合术示意图　1A：预留荷包缝线，切开胃后壁全层；1B：切开胃前壁，将胰体尾部断端拉入胃腔内进行捆绑吻合；1C：捆绑式胰胃吻合术完成整体观

1.4　观察指标

记录患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后拔除引流管时间、术后住院时间及术后并发症情况。

1.5　随访

采用门诊和电话方式进行随访，随访内容包括患者血糖情况、胰腺外分泌功能情况及是否有胰腺假性囊肿形成等。随访时间截至年1月。

2　结果

62例患者均顺利完成手术，无围术期死亡患者。平均手术时间为min(～min)，平均术中出血量为mL(～mL)，平均术后胃肠功能恢复时间为3.0d(2.0～5.0d)，平均术后拔除引流管时间6.0d(4.0～10.0d)，平均术后住院时间为10.5d(9.0～21.0d)。7例患者术后发生胃排空延迟，均经非手术治疗后痊愈。6例患者术后发生胰瘘，其中4例患者(均为A级)于住院期间愈合，愈合时间分别为术后8、11、15、19d；2例患者(均为B级)因一般状态良好，带引流管出院，起始引流量约为mL/d，至无引流液引出时复查彩色多普勒超声或CT，证实胰瘘愈合后拔除引流管，愈合时间分别为术后1.5个月和2.0个月。2例患者术后发生出血，其中1例消化道出血行胃镜下烧灼止血，另1例腹腔出血行剖腹探查止血。

所有患者获得随访，随访时间为3～36个月，中位随访时间为25个月。随访期间，无患者出现血糖增高、胰腺外分泌功能不足及胰腺假性囊肿形成。

3　讨论

CP已成为治疗胰腺颈体部良性病变和交界性肿瘤的常规手术方式，可有效保护远期胰腺内、外分泌功能，不破坏上消化道的顺应性和胆管结构的完整性，同时可降低远端胰腺及脾脏切除后新发血糖增高、感染等相关并发症的发生率[11,12]。CP主要适用于良性或低度恶性病变、肿瘤相对较小、病变累及主胰管而不能行肿瘤局部切除的患者，同时也可用于胰腺颈、体部损伤的治疗。

与传统手术方式比较，CP操作相对简单，手术时间短，但源于胰腺中段复杂的解剖结构和重要的功能特性，术后出血和胰瘘仍然是其最常见和最严重的并发症。胰腺中段毗邻门静脉系统、腹腔干及肠系膜上动脉系统，术中采用血管吊带技术展开操作空间，精细操作，避免损伤上述重要血管。胰腺颈部离断后进行荷瘤胰腺段的解剖，沿途仔细分离结扎胰腺供血和回流静脉及其与脾动、静脉间的细小分支，对控制出血有利。术中注意保护邻近器官血运同样重要，胰十二指肠后动脉弓是胆总管胰腺段及Vater壶腹的主要供血动脉，位于胰腺后被膜上，胰头断端对拢缝合时易损伤此动脉，应加以保护[13]。同时应注意保护胰头侧静脉网，防止回流障碍、器官瘀血所致的功能障碍。

胰腺术后预防胰瘘是外科医师高度重视的问题。CP增加胰腺断面及吻合口；胰腺质地柔软、肥大，胰腺被膜易撕裂；胰腺断端血运损伤；断端吻合和闭合技术不过关等均是增加术后胰瘘发生风险的因素[14]。根据胰瘘诊断标准：术后3d胰周引流液淀粉酶日平均值高于血清淀粉酶正常值3倍[15]。本组中6例患者术后发生胰瘘。笔者认为：术中仔细辨认胰头侧主胰管并单独结扎后，再行连续对拢缝合可有效降低胰头侧胰腺断端胰瘘的发生率。因胰头侧主胰管多不扩张，术中辨别较为困难，采用钳夹法有助于寻找主胰管。远端胰腺断端重建采用BPG。有研究结果表明：BPG较为安全，术后胰瘘发生率低[16,17]。本组患者中仅有6例术后发生胰瘘，与上述研究结果一致。BPG的主要优点为：(1)相对于Roux－en－Y胰腺空肠吻合术，采用BPG保证了消化道的顺应性，并减少1个空肠的端侧吻合，在理论上降低了吻合口瘘的发生率，提高了手术安全性，缩短了手术时间。(2)胰体尾部与胃毗邻，吻合操作相对容易，可降低吻合口张力。(3)胃腔内酸性环境不利于胰酶激活，避免胰酶激活后自身腐蚀消化而导致胰瘘发生。(4)胃壁血液供应丰富，荷包缝扎及吻合针距对吻合口血供影响较小，利于愈合。(5)BPG不受胰腺断端大小限制[18,19,20,21,22]。

综上所述，CP创伤较小，术后恢复快，保障了消化道的顺应性，可作为治疗胰腺颈体部良性或低度恶性肿瘤及损伤的首选手术方式。CP后行BPG，操作相对简便，能有效降低胰瘘发生率，安全可行，是CP理想的消化道重建方式。

参考文献

（收稿日期：-05-24）

（本文编辑：王雪梅）

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长按







































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