Primarysplenicpedicleblockintheapplicationoflaparoscopicsplenectomy

腹腔镜脾切除(1aproscopiesplenectomy，LS)首先报道于年，我国自年开展了此项技术。腹腔镜脾切除术现在我国已广泛开展[1]，LS的优越性已为大家肯定，但因腹腔镜下不能用手控制出血，大出血时常因不能立刻止血而需中转开腹，尤其在巨脾和外伤性脾破裂切除时中转开腹比例较高。我院通过应用一级脾蒂阻断（同时阻断一级脾动脉和脾静脉）减少术中的出血，提高腹腔镜脾切除术的成功率，取得良好效果，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料：我院从年5月至年4月应用一级脾蒂阻断行LS25例。其中男17例，女8例；年龄17~72岁，平均53岁，肝硬化、门脉高压和继发性脾功能亢进13例，术前CT显示脾脏长径19cm~26cm，术前血小板为(42～78)×／L，合并肝癌2例，有食管胃底静脉曲张破裂出血病史10例，肝功能均ChildA级，其中2例术中输血小板20U；自身免疫性溶血性贫血2例；遗传性球形细胞增多症1例；外伤性脾破裂9例。

2、手术方法：术前备血，胃肠减压。外伤性脾破裂病人积极补液输血抗休克。常规备用血液回收机，必要时行自体血回输，减少异体血的应用。所有病人均采用气管插管全麻。患者采取仰卧位头高足低15度，左侧垫高30度。主刀及持镜者站于患者的右侧，一助站于患者的左侧。脐上缘取10mm观察孔，剑突下5cm处，左锁骨中线肋缘下3cm,左腋前线肋缘下2cm处分别置入5mm、10mm、5mmtrocar，巨脾患者根据脾脏下缘位置放置trocar，气腹压力12～14mmHg。外伤性脾破裂患者吸除腹腔内积血，探查未见肠道破裂，予自体血经回输机清洗后回输，脾窝处血块暂不吸除，防止脾出血加重[2]。肝癌患者探查无种植转移。无血管区进入小网膜囊，Ligasure血管闭合系统离断左侧胃结肠韧带，脾胃韧带，显露胰尾，于胰尾下缘切开胰腺包膜至肾筋膜（Gerota筋膜）前，沿肾筋膜前向上分离胰尾达胰腺上缘，此处常无明显血管。切开胰腺上缘包膜，从而抬高胰尾(脾动脉及脾静脉已包含在内)，置入阻断带包绕胰尾（图1、图2）。脾动脉常位于胰尾上缘，稍分离后予钛夹夹闭，如难显露脾动脉则不予处理。收紧阻断带后，应用超声刀贴近脾脏行二级脾蒂离断术，所遇大血管应用钛夹夹闭后离断直至脾脏切除。合并肝癌2例，1例为肝第VI段直径约2cm小肝癌在行LS后同时行腹腔镜肝癌切除术，另1例为肝第IVb段直径约3.5cm肝癌因肝硬化严重，肝脏质地很硬，在行LS后同时行开腹肝癌切除术；有食管胃底静脉曲张破裂出血病史者10例同时行腹腔镜下贲门周围血管离断术；遗传性球形细胞增多症1例为17岁女性，合并胆总管结石、胆囊结石，予行LS后同时行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+“T”管引流术。

结果

25例LS均顺利，手术时间80min~min，平均±22min，术后第2~4天拔除胃肠减压，进流质，术后住院7~31天，平均12.6±5.1天。非外伤患者术中出血量20ml~ml，平均±ml。无中转开腹患者。术后出血1例为LS后同时行开腹肝癌切除术者，术后从肝创面引流管引流出血性液，考虑患者肝硬化严重，肝脏质地硬，动脉性充血明显，肝创面渗血可能大，予夹闭引流管，腹带加压包扎，多次输浓缩红细胞（共12U）及新鲜冰冻血浆后出血于术后4天停止，继而出现大量腹水，术后第31天痊愈出院。术后腹腔感染1例为LS同时行贲门血管离断术患者，予保持通畅引流、加强抗菌治疗后好转。无术后胰漏、胃肠瘘、胰腺炎、血栓形成等其它严重并发症。

讨论

脾脏质脆，易出血，腹腔镜手术中对大出血常控制困难，为减少出血，大家常规在腹腔镜脾切除术中应用脾动脉阻断，并取得良好效果[3]。但在肝硬化、门脉高压、脾功能亢进患者中脾静脉压力高，脾脏常巨大，虽行脾动脉阻断，损伤脾脏及脾静脉后仍出血量巨大常需中转开腹[4]。另在严重脾外伤尤其损伤脾蒂时，单独行脾动脉阻断后破裂脾静脉仍在继续大量出血，亦常需中转开腹。为进一步保证手术安全和减少中转开腹的情况发生，我院在巨脾及外伤性脾破裂患者行腹腔镜脾切除术中应用一级脾蒂阻断（同时阻断脾动脉和脾静脉）结合脾胃韧带离断使脾脏完全缺血，从而使手术能在腹腔镜下从容不迫的完成，取得较好效果。手术操作要点：1.无血管区进入小网膜囊，ligasure离断左侧胃结肠韧带，脾胃韧带，若胰尾上缘脾动脉易显露则可稍分离后应用钛夹夹闭，但需尽量靠近胰尾远端避免影响胰大动脉导致胰尾缺血。若脾动脉难显露则可不处理，如在脾蒂损伤患者中常因胰尾部肿胀难以显露脾动脉。2.在胰尾下缘切开胰腺包膜达肾筋膜（Gerota筋膜）前，沿肾筋膜前向上分离胰尾达胰腺上缘，穿出胰腺上缘网膜囊后壁，至此胰尾后方通道完成，此通道为无血管区，若层次错误则易出血，尤其在肝硬化，门脉高压患者。3.阻断带的应用：我院试用了各种阻断带，但以自锁扣尼龙扎带（4mmX20mm）效果最好，应用最方便，如需间断阻断可预置多根。此阻断带亦被我院应用于腹腔镜右半肝切除术中第一肝门的阻断，取得较好的效果。4.贴近脾脏行二级脾蒂离断术：在一级脾蒂阻断下，可明显加快二级脾蒂离断速度，并有助于二级脾蒂的精细解剖，避免胰尾医源性损伤。5.血液回输机的应用使腹腔镜脾切除术的适应指征变得更宽，手术安全性亦得到较大提高。

综上所述，在腹腔镜脾切除术中应用一级脾蒂阻断可明显减少术中大出血等意外的发生，降低腹腔镜脾切除术中转开腹率，尤其在巨脾和严重外伤性脾破裂患者中优势明显，保证了手术的安全性。

参考文献

[1]原春辉，裴琛，贾易木，等.腹腔镜脾切除术63例.中华普通外科杂志，，28：—.

[2]王海彪，胡元达.双极电凝在腹腔镜脾切除术中的应用.中国现代医生杂志，，48：—.

[3]帅晓明，韩高雄，陈俊华，等.手助腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症.中华普通外科杂志，，27：—.

[4]王钊，洪德飞，司亚卿.完全腹腔镜脾切除断流术治疗肝硬化门静脉高压症.中华普通外科杂志，，27：—.

作者单位：医院外一科作者：王海彪