胃癌手术可能酣畅淋漓、可能波澜不惊、可能循序渐进、可能温文尔雅，但也可能会遇到很尴尬的局面！

今天我们就来谈谈这种尴尬的常见原因和应对措施！

题目应该叫做胃癌手术中的九监九介！

言归正传：

第一个尴尬：

开腹损伤小肠或者结肠，太令人沮丧了，出师未捷身先死，长使英雄泪满襟！一开腹把肠子搞破了，真是晕蛋了！怎么预防呢？我们的经验是戳卡进腹的原理，切开腹膜外脂肪层以后，主刀用右手食指直接捅破腹膜。一个字"爽"，轻松避开肠管的意外损伤。如果是二次手术腹腔有粘连的情况干脆按照肝脏入路的原则进腹，更加省事省力。

不过好在开腹损伤的结肠或者小肠很容易处理，可吸收线或者细丝线缝合几针就OK了！只是多数情况下会影响手术的心情，主刀医生调整好心情，继续完成手术很重要。

第二个尴尬：

探查不充分，未能及时发现腹腔转移灶。除了盆底需要探查外，小肠系膜根部

、横结肠系膜根部等部位也是极容易被忽略的地方。对于女病人探查不能仅局限于膀胱子宫陷凹，重点要探查子宫直肠陷凹，后者才是容易种植的地方。

相信不少医生年轻时都有被上级医生批评探查不充分的经历。毕竟一旦有转移已属IV期，再做手术患者不能获益。重视探查的准确性和全面性尤为重要！

第三个尴尬：

标本游离过程中撕裂脾脏被膜，尤其是计划做一个保留近端胃的远端胃切除手术，脾脏被膜的撕裂会让你顷刻变得"整个人都不好了"！为避免次种情况的发生，开腹后尽早进行脾脏探查，离断脾脏周围的粘连带，甚至是脾窝是否有异常粘连也进行一下探查，以最大限度避免脾脏撕裂。

这一良好习惯会让外科医生在手术中尽可能减少意外撕裂脾脏的风险，即使我们此前总结了脾脏意外出血的五种处理方法（见《大话胃癌》第十二集），也尽可能不用为妙。

第四个尴尬：

胃离断后发现小肠系膜较短，血管弓游离度差，难于进行食管空肠吻合。对于行全胃切除的患者首先要进行小肠系膜的探查和食管下段的探查，评估小肠食管吻合的可行性。必要时可考虑行近端胃切除术或者进行结肠代胃吻合。

曾经有患者在外院接受全胃切除术后发现小肠无法上提与食管下段吻合，而患者又未行肠道准备，无法行结肠代胃手术，仅行空肠造瘘术。术后患者因相关并发症直至去世未再有恢复消化道连续性的机会。

第五个尴尬：

由于种种原因食管空肠吻合不满意，术后吻合口瘘发生概率大，甚至是"注定要发生吻合口瘘"。对于此种情况我们的经验是：果断进行代胃空肠造瘘（使用24号以上蕈状管），必要时进行Y壁空肠和主干空肠的双造瘘。同时在吻合口旁放置充分的引流管，如行胸腹联合切口，吻合口位于纵隔，除放置胸腔引流管外，同时应放置纵隔引流管（胸管绝不能代替纵隔引流管）。当然肠内营养管的防治也十分重要。

胸腔是负压，胸管减压会是吻合口瘘的治疗变得十分漫长，我曾经遇到一例患者历时三个月仍未能拔出胸管，吻合口持续被胸管的负压吸引，经久不愈。如果有有效的纵隔引流管，很容易使瘘口局限，一旦纵隔引流管的窦道形成后即可进行吻合口瘘的收尾。

第六个尴尬：

吻合时代胃空肠扭转了，这个几乎可以被评为七大尴尬之首！如果代胃空肠保留的足够长，且扭转在度之内一般没有什么问题，但如果扭转超过度，或者代胃空肠保留的过短，则应果断进行二次吻合。二次吻合操作相对简单，可以尽可能利用空肠残段，以减少不必要的食管残端的损失。二次吻合时代胃空肠的长度是否足够也是需要考虑的问题。预防吻合时代胃空肠扭转最有效的方法是暂停一下手术，确认好再吻合，尤其是进行结肠后吻合时。

生活中也有这样的例子：郑州到巩义的高速下口在过去巩义服务区不到五公里的位置。很容易一脚油门就开过了，我和我的同事都有开过的经历。后来每次在服务区下来一下，方便方便，然后上高速→下高速。ok再也没有开过了。现在再去即使不进服务区，心里也想着服务区，想着服务区这个参考。这样以后就解决开过的问题了。

第七个尴尬：

毕I式吻合后吻合口存在张力，最初考虑胃保留的足够可以行胃十二指肠吻合，但吻合后发现吻合口存在不小的张力。怎么办呢！我们的经验是继续进行一层浆肌层的缝合，减轻吻合口张力。同时游离十二指肠和胰头也有助于减轻吻合口张力。另外，考虑到可能存在复发癌或者再发癌的可能，一般还是考虑进行毕II式吻合较好。

这些尴尬我们的团队都经历过！总结出来与大家共勉！

生活不止有美好，还有诗和远方！

手术不止有精彩，还有悔和尴尬！

警钟长鸣，戒骄戒躁！

不忘初心，方得始终！