根据WHO的统计，每年全球胃癌新发病例约万，其中一半来自东亚。虽然我国胃癌发病率低于日韩，但由于人口基数较大，每年新发病例数约40万，占到了全球发病总数的47.0%。经过外科医师们20余年的努力，我国胃癌的诊治水平已有了长足的进步，众多的临床医疗中心巳逐渐形成以手术为主并辅以化疗、放疗、生物免疫疗法的综合治疗模式。大多数临床报道显示，胃癌病人的整体疗效已有所改善，根治性手术后总体5年存活率可达50%以上。外科医师应该对我国胃癌诊治水平的现状进行了解并保持清醒的认识，不断提高胃癌规范化诊疗的水平。笔者认为，目前我国胃癌规范化治疗尤其应注意以下几个问题。

　　1.重视术前分期

　　胃癌的治疗已经进入到以分期为导向的生物医学模式，因此，规范化治疗必须构建在规范的分期诊断体系之上。最新荟萃分析表明，内镜超声（EUS）对于区别T～2和T3～4期肿瘤具有很好的准确性，敏感度为86%，特异度为91%。而区别T1～2和T3～4期肿瘤对于后期治疗方案选择有着很重要的价值。EUS对于T1、T2、T3和T4各期诊断的敏感度分别为83%、65%、86%和66%，特异度分别为96%、91%、85%和98%。EUS可以比较准确地鉴别黏膜内癌（T1a）和黏膜下癌（T1b）。因此，对于内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）具有很好的临床指导作用。

　　此外，EUS对胃癌转移淋巴结的检出率仍受其部位和大小的影响，多数腹腔动脉周围、肠系膜上血管以下的腹膜后和肠系膜转移淋巴结离超声探头较远而难以被EUS检出。因此，EUS对于胃癌N分期判断的准确性不如T分期那样准确。所以EUS对于胃癌N和M分期存在一定的局限性，特别是对M分期不能提供结论性诊断。

　　腹部增强CT是目前胃肠癌术前分期最常用的检査手段，既往由于设备分辨率不高，其准确性差强人意。随着动态CT、螺旋CT、多探头CT的应用，以及薄层扫描、三维立体重建等诊断手段的开发，其准确性得以大大提高。在胃癌的T、N和M分期的准确率可分别达到80%、67%和82%。MRI对于胃癌的分期并不优于腹部增强CT，但是对于肝脏微小转移病灶（直径＜10mm）的敏感性，MRI优于CT。

　　PET-CT集功能代谢与解剖形态显像于一体，是近年来迅速发展的新型显像技术。不同病理类型的胃癌对18F-FDG摄入量是不同的，例如黏液腺癌、印戒细胞癌以及低分化腺癌的摄入量明显低于其他组织学类型的恶性肿瘤。因此，其准确率与病理类型有关。此外，PET-CT对肿瘤细胞浸润胃壁深度和病灶周围区域淋巴结转移显示不佳。因此，对于胃癌的T分期和N分期准确率低于增强CT，但是对进展期胃癌的远处转移，如肝、肺、腹膜和骨转移的准确率则明显增高。

　　腹腔镜作为一种微创辅助分期检査方法，对于胃癌M分期准确度可达85%～98%，特异度达80%～%，可以使8.5%～43.0%的病人避免不必要的剖腹探査手术。腹腔镜检査的主要适应证为：

　　（1）其他检査考虑可能存在腹膜转移的病人。

　　（2）通过影像学检査疑为进展期的胃癌病人。

　　各方法对胃癌术前分期准确性比较见表1。

　　2.规范化的手术方式

　　手术是惟一可能治愈胃癌的治疗方式，其重要性不言而喻。但外科医师应时刻牢记手术是把“双刃剑”只有规范化的手术才能使病人受益最大化。现代外科治疗理念已经从早期的切除肿瘤，转变为缩小切除与扩大切除并存，提高存活率和维持良好的生活质量并重。在严格掌握指征的前提下，早期胃癌内镜下治疗（EMR和ESD）疗效已经和手术相似；对于早期胃癌，行D1或D1+的手术清扫范围即可。因此，腹腔镜手术也可以取得很好的手术效果，故不再建议行开放手术。

　　我国大部分胃癌病人为进展期，目前的标准术式是胃切除+第2站淋巴结清扫术（即D2胃癌根治术）。D2胃癌根治术就是切除包括第1和第2站淋巴结，大网膜和网膜囊及部分胃的一个适度范围整体切除手术。参照这个手术标准得到的临床结果使得日本胃癌病人术后5年存活率由41.2%上升至63.8%，荷兰的RCT研究经过15年的随访也发现，接受D2淋巴结清扫术的病人局部肿瘤复发率和胃癌相关病死率均低于行D1淋巴结清扫术病人。

　　日本J0CG的研究也证实，扩大淋巴结清扫并不增加病人的远期存活率，反而增加并发症发生率和围手术期病死率。日本胃癌学会第3版《胃癌治疗指南》明确规定D2为标准手术。美国国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）也从年起推荐D2根治术。

　　实现胃癌根治手术的标准化和规范化具有重要的意义。只有广泛开展胃癌的规范化手术，多中心的合作研究在手术质量才具备同一性。结合完整的病例随访资料，我们才能开展真正的多中心临床研究，在国际上展示我国胃癌研究的新成果，争取参与国际多中心的合作研究，进行横向的疗效对比，提高我国胃癌外科治疗和临床研究的水平。

　　中国腹腔镜胃癌外科研究组（CLASS）开展的“腹腔镜和开腹D2根治术治疗局部进展期远端胃癌肿瘤学疗效的多中心、随机、对照临床研究（CLASS-01）”，对每个研究中心的手术质量都有着严格的规范化和标准化的要求，该项研究成为目前国际上正在进行的关于腹腔镜手术治疗局部进展期胃癌的三大瞩目研究之一（中国CLASS-01、韩国KLASS-02、日本JLSSG），已成为我国腹腔镜胃癌外科研究领域的里程碑事件。

　　3.合理的消化道重建方式

　　术后生活质量已经和术后存活率一样，是评价胃癌根治手术效果的关键因素。病灶切除和淋巴结清扫是决定胃癌术后存活率的关键因素，而消化道重建方式则决定了病人术后的生活质量。以全胃切除术为例，重建方式多达70余种，但尚无一种完美的方式。

　　远端胃切除术后常用的重建方式为BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和胃空肠Roux-en-Y吻合。随着社会经济和医学科技的发展，肿瘤已经取代消化性溃疡成为手术治疗的主要病因。BillrothⅠ式吻合最符合生理，但是其胃十二指肠反流发生率高，而长期的（15～20年）十二指肠胃反流增加残胃癌的发生率。对于BillrothⅠ式吻合，残胃固定在胰头前方，并粘连于被剥除了包膜的胰头、体等部位，术后残留的癌组织迅速生长，很快就会累及残胃及吻合口，影响消化道的通畅，往往先于其他部位的复发首先威胁生命。BillrothⅡ式消化道重建术后吻合口漏的发生率和肿瘤局部复发率较BillrothⅠ式更低。

　　对于胃空肠Roux-en-Y吻合，虽然术后Roux淤滞综合征发生率高，但是减少了十二指肠、胃的胆汁反流，降低了残胃炎和食管炎的发生率，因此，残胃癌发生率低。对于合并糖尿病、高血脂和肥胖等代谢性疾病的病人，也可能起到一定的降糖、降低体重的治疗作用。传统观点认为该术式的吻合口溃疡发生率较高，其原因与迷走神经切断不完全有关。但是对于胃癌根治性手术，清扫淋巴结过程中多已切断迷走神经，因此，吻合口溃疡的发生率并不高。

　　近端胃切除后，食管胃吻合操作简单、耗时短，是符合生理的近端胃切除消化道重建方式，术后吻合口漏的发生率相对较低；其缺点是术后反流性食管炎发生率较高。发生术后反流性食管炎的原因是：

　　（1）手术切除了食管下端及食管胃结合部贲门失去了生理抗反流功能。

　　（2）手术导致残留胃腔减小，以及幽门变形导致排空异常。

　　（3）保留部分胃小弯及胃窦部，致使胃泌酸功能未完全丧失。

　　（4）切断迷走神经导致胃顺应性下降，造成胃液反流入食管，破坏了食管胃吻合部的黏膜。根据日本胃癌学会年《胃癌治疗指南》，只有位于胃上部T1N0的早期胃癌，且残余胃＞1/2，方可行近端胃切除术。

　　全胃切除术后食管空肠吻合方式很多，但仍以食管空肠Roux-en-Y吻合最为普遍。国外文献报道，全胃切除术后、食管空肠端端吻合术后有16%的病人可发生吻合口瘘，病死率达50%；而食管空肠端侧吻合术后吻合口瘘的发生率仅4%，因此，应尽可能采用食管空肠端侧吻合。以往认为采用食管空肠Roux-en-Y吻合，食管与空肠或空肠贮袋的吻合口与其远端空肠空肠吻合口的距离至少在40cm以上，才能有效避免反流性食管炎。Lehnert等的一项荟萃分析显示，全胃切除术后的消化道重建，无论是否有贮袋或是否恢复十二指肠的连续性，术后并发症发生率都无差异，各种重建方式的术后病死率都很低，但空肠贮袋式重建的术后病人营养状况更好。

　　4.专业化和多学科团队

　　4.1专业化通过建立胃癌外科专业，外科医师在明确专业发展方向后，并以此作为平台，开展多学科协作，对胃癌的流行病学、分子生物学特点、早期诊断、术前评估、手术方式、围手术期处理综合治疗等各个方面深人学习，了解国内外最新的研究成果和诊治指南，就能在自己的临床实践中规范操作，在某些方面形成自己的特色，与国内和国际研究接轨。这对于增强学科影响力，起到明显的促进作用。

　　医院普外科在年开始进行专业组划分。经过10年的实践，胃癌专业组取得了明显的成效。胃癌专业组集聚病人的能力明显增强，病例数稳定增长，开展了腹腔镜、机器人和开放等多种规范化的手术方式，取得了很好的经济效益和社会效益。目前，我院胃癌根治术后的5年存活率为50.3%，较专业组建立以前有明显提高。

　　4.2多学科专业团队长期以来，外科医生一直被认为是胃癌治疗的主体，现代肿瘤学对外科医生提出了新的更高的要求。随着医学专业的划分，越来越多的学科依照疾病本身的规律进行了更加细致的专业划分。在胃癌的治疗中，外科医生独当天下的时代已经过去了，现代胃癌的治疗更加依靠包括医学影像科、肿瘤内科、放疗科、病理科等多个学科团队共同完成。因此，多学科团队（MDT）的工作模式应运而生。MDT的工作内容包括术前分期（专业的影像和内镜医师）、术前新辅助放化疗、病理分期、术前放化疗疗效评价和靶向位点检测、术后综合治疗方案制定。相学科人员若能够相对固定和专业化，必然也会对胃癌外科的规范提供良好的实践基础，同时在规范化基础上为病人提供个体化的治疗方案，提高远期疗效。

　　参考文献（略）

（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，34（07）:-.作者单位:医院）

《外科创新论坛》







































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