促进化脓性腹膜炎肠吻合愈合的临床研究

医院中国人民解放军普通外科研究所

黎介寿　任建安　王革非

摘要

目的：探索在急性化脓性腹膜炎条件下促进肠吻合或缝合口愈合的措施。

方法：于～年选择性地对47例外伤性肠损破或手术后吻合破裂伴有急性化脓性腹膜炎且延误处理48h以上的病人,在剖腹探查、引流的同时,行肠切除吻合或缝合术,辅以大量等渗盐水冲洗腹腔,吻合或缝合口涂喷纤维蛋白胶,放置多根腹腔负压引流管。术后24～48h开始给予重组人生长激素与相应的术后处理。

结果：术后2例发生吻合口破裂,1例经非手术治疗后愈合;另1例系胃癌术后胃肠吻合口破裂,再次手术后未应用生长激素,非手术治疗无效。全组病人术后除均继续表现有脓毒症外,并发肝功能损害23例(48.9%),肺部感染或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)16例(34.0%),肾功能障碍6例(12.8%),除1例死亡外,余均治愈。

结论：营养支持,感染控制措施的进步,纤维蛋白胶与生长激素的应用,加上术后细致的处理、有效地防治并发症,在急性化脓性腹膜炎条件下肠切除吻合或缝合仍能获得成功。

我们自20世纪70年代研究腹腔灌洗、引流开始,到近年应用纤维蛋白胶与重组人生长激素,为促进肠吻合口的愈合形成了一组治疗措施。经临床应用,这一综合治疗措施终于提高了腹膜炎时肠缝合(吻合)的成功率,实现了在严重腹膜炎时可以选择性地对肠损伤、肠吻合口破裂进行确定手术处理。报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　于～年因肠损伤或手术后肠吻合(缝合)口破裂伴有急性腹膜炎症状超过48h转来我院共47例。其中男36例,女11例。年龄0.5～67(35.4±17.2)岁。

1.2　病因　外伤性肠损伤20例,手术肠损伤9例,手术吻合口破裂18例。

1.3　肠损伤部位　共73处,每例1～4处。分布在十二指肠15处,空肠24处,回肠18处,结肠10处,胃肠吻合口4处,胰肠吻合口2处。

1.4　腹腔感染情况　47例均有明显腹膜炎,弥漫性腹膜炎42例,其中4例并有肠破损处急性大出血;局限性腹膜炎5例。所有病例均须行急诊剖腹处理。

2　处理

所有病例经明确诊断后,即行抗休克、纠正水电解质、酸碱紊乱及改善全身状况等处理,随即行剖腹探查术,并按下列步骤操作:(1)进入腹腔后,即行清除腹腔内肠液性脓液,控制损伤肠管或肠吻合破裂口,防止肠液继续外溢。(2)以大量等渗盐水(近mL)冲洗腹腔。(3)对肠损伤或破裂吻合口行确定性手术,主要是肠段切除吻合术,应用机械吻合器或以可吸收线手工缝合。(4)再以大量等渗盐水(近mL)冲洗腹腔,并注意将腹膜腔内的残余液体清除干净。(5)检查肠吻合(缝合)口,将水分擦拭后喷涂薄层纤维蛋白胶(稍待数分钟,胶即凝固)。(6)如吻合(缝合)口部须减压,可于其近端肠袢行吊置插管造口。7)肠袢手术完毕后,清理腹腔,根据腹腔原有感染的范围,于腹腔自然间隙(如肝下、结肠旁沟等)放置1至数根双腔负压吸引管。(8)术后24～48h开始给予肠外营养与人重组生长激素(8～12IU/d,5～7d)。

本组病例行确定性手术距腹膜炎出现的时间为2～14(7.3±4.4)d。确定性手术方式:47例中行肠切除吻合36例,肠楔形切除缝合(主要是十二指肠破损)13例,十二指肠空肠Roux-en-Y吻合2例,胃再切除吻合1例,胃空肠Roux-en-Y吻合1例,共53例次。

3　结果

47例中,术后2例再发生吻合口破裂。1例系胃癌姑息性手术后肠吻合口瘘,术后未用生长激素,再发生瘘后非手术治疗无效,手术失败率为2.1%。另1例经非手术治疗愈合,全组治愈率95.8%(45例)。1例术后死于严重全身性感染,手术死亡率为2.1%。

本组病例术前均有严重的脓毒症,术后的并发症发生率较高,出现肝功能损害者达48.9%(23例),肺部感染或ARDS34.0%(16例),其中10例行气管切开机械辅助呼吸,肾衰12.8%(6例)。治疗中有12例(包含肾衰)应用了持续血液净化治疗。除1例因严重脓毒症于术后3d死亡外,其余有并发症者经治疗后康复。

4　讨论

　　肠损伤破裂或肠手术中吻合及缝合口溢漏并发腹膜炎是一种严重的并发症,如处理不及时、失当可致全身性感染或后遗肠外瘘,有较高的致病率、病死率。及时进行确定性手术,去除破损的肠段或溢漏的肠吻合、缝合口当是合理的首选治疗措施。但是,很多病人由于诊断不及时、医疗条件受限等因素,未能在事件发生或症状出现的第一时间内被认识或处理。待进行针对性处理时,病变已经明显,腹腔有数百至数千毫升的肠液性脓液,腹膜及腹腔内脏器呈广泛感染性炎症病变,充血、水肿、有纤维素性分泌物覆盖;尤其是在肠破损或病变的部位与邻近的组织更为明显。这时,行肠破损或病变部切除吻合、缝合,术后再破裂的概率极高。20世纪70年代前曾报告肠瘘的早期切除吻合失败率高达80%,胃、十二指肠溃疡穿孔24h后,一般不再行胃切除手术。因此,在严重腹膜炎时,不进行肠切除缝合、吻合成为多数作者的共识,以致有“不在脓液中进行缝合(nosutureinpus)”的格言。肠外瘘的治疗策略在20世纪70年代以后也随之有一明显的转变,将确定性手术从第一选择的位置改为最后的措施,只是在其他治疗不能使瘘愈合时始进行确定性手术[1]。也有不少作者主张在严重腹膜炎时行损伤肠段外置造口,待日后再行二期手术。这些处理确能提高病人康复率,但是,术后有大量的医疗、护理工作,有很多并发症发生,延长了疗程,增加了医疗费用。设法提高严重腹膜炎肠吻合的成功率是解决这些问题的关键。

4.1　炎症、感染影响肠吻合(缝合)口的愈合

在腹膜炎条件下,肠袢与腹膜都有充血、水肿,有大量的细胞因子与炎症介质释出,影响了组织愈合。加之,细菌与炎性细胞都能分泌出蛋白酶(protease)等直接抑制蛋白的合成与组织的愈合[2],且在腹膜炎的情况下,整个机体处于高代谢状况,合成激素的分泌较分解激素相对减少,这些都影响组织创伤的愈合。从组织病理学的角度来看,炎症组织的愈合、修复也有待于炎症的消退。故在感染、炎症仍然存在的条件下,行肠切除吻合或缝合,不愈合的可能性明显地增加,这就阻止了人们在腹腔有较重感染情况下行一期肠切除吻合的尝试。

肠道连续性被破坏将影响营养的消化与吸收,也导致肠液的丢失。肠液溢至腹腔可造成腹腔的严重感染,溢至腹壁组织可造成糜烂、炎症。因此,当肠道的连续性有破损,积极设法及早修复肠道的连续性是合理的治疗。然而,在腹腔已有严重感染情况下,合理的选择受到了阻拦。要实现这一合理的选择,先必须减轻腹腔的炎症、感染,阻断组织炎症、水肿的发展,消除影响愈合的因素,设法促进组织的愈合。

4.2　有效的引流是控制腹膜炎的主要措施

腹腔感染的控制重在消除病灶及随后有完善的引流。以往应用乳胶管或烟卷引流都属被动引流。现在的双套管负压引流系主动引流,具有良好的引流效果。有效的引流也改变了对腹腔冲洗的认识,以往由于没有满意的引流,腹腔冲洗后,易有冲洗液残留在腹腔器官间,日后成为感染灶。目前由于有满意的引流方法,腹腔冲洗也就成为治疗腹腔感染的一种有效措施。研究表明,腹腔冲洗能清除腹腔残留的异物、残碎组织及细菌,腹腔冲洗液达mL/kg时,残留冲洗液中细菌量由/mL降至/mL[3]。腹腔冲洗加双套管负压吸引对控制腹腔感染有显著的作用。

4.3　纤维蛋白胶、生长激素与营养支持的作用

设法促进肠吻合口愈合是在腹腔感染的条件下能否行肠切除吻合确定性手术的重要条件。20世纪80年代后,一些高纯度的可促进肠黏膜生长的生物制剂如生长激素、各种生长因子、胰高糖素样肽2(GLP2)投入生产并应用于临床。动物实验证明,应用生长激素后,肠吻合口的抗张力与爆破力均明显地较对照组强,它的应用为在腹腔感染下促进肠吻合口的愈合提供了条件。组织愈合要有一定的营养物质基础与

一定的时间,全肠外营养可在肠道功能恢复前提供必需的营养,而纤维蛋白胶的应用保证了在生长激素促进肠吻合愈合前使吻合口能紧密连接在一起防止肠液外溢。纤维蛋白胶可粘合组织,有利于愈合[4,5]。动物实验证实纤维蛋白胶能封闭肠吻合口,增加抗张力与爆破力,但至术后第4天组织尚未愈合时胶已开始被吸收,吻合口的抗张力减弱。而应用生长激素却是另一种情况,吻合的初期,生长激素尚未对吻合口的愈合发生作用。术后第4天,吻合口组织愈合逐渐进入坚实阶段。纤维蛋白胶与生长激素联合应用可起互补作用,使肠吻合口始终保持在完好的状态[6]。

4.4　加强术后监护的必要性

本组病例术后发生的并发症较多且重,这也是以往在严重腹膜炎时多采取较简单的引流等方法,而不行过多的操作如肠切除吻合等的因素之一,是为了避免进一步扰乱机体病理生理改变,而出现严重的并发症。当有严重腹膜炎时,机体的生理、内稳态已经发生紊乱,再加上一次广范围的操作,是在机体的内在平衡已经发生紊乱、若干器官已受到损害的情况下,再增加打击,器官的功能障碍必为之加重。因此,术后虽然腹膜炎得到了控制,但其他器官的功能障碍为之加重,甚至发生多器官功能障碍综合征。首先有脓毒症的出现,其次有肝功能障碍,出现黄疸、肝功能酶谱改变。也有肺部并发症(如ARDS)、肾衰等。这一组病人中术后应用机械辅助通气者达13例,给予持续血液净化(CBP)者12例(含肾衰6例),可见并发症的发生多且重。正由于现代医疗技术的进步,这些严重的并发症才能得到优良的治疗结果,本组除1例严重脓毒症治疗失效外,其余均获得治愈,6例肾衰经3周左右的血液透析也都恢复了正常功能。这也说明术后必须有有效的监护与细致的处理作为腹膜炎肠切除吻合(修补)治疗的后盾,否则,即使手术操作成功,肠吻合口也得到愈合,整个治疗还将因严重的并发症而失败。因此,能否进行术后细致的护理与有效的处理也应是能否对伴有严重腹膜炎的肠损伤进行一期肠切除吻合、修补的必要条件之一。

4.5　腹膜炎时一期肠吻合的适应证

腹膜炎时行一期肠吻合、修补虽可行,但并不是无选择性地适用于所有的肠破裂、肠瘘的病人。腹膜炎发生后1周左右,腹腔内虽有明显感染,但尚无致密的粘着,允许进行剥离与手术操作。除时间因素外,还应考虑有无其他严重并发症、严重营养不良、其他器官功能障碍等情况。还要考虑到手术方式的复杂性,从现阶段看,复杂手术后的吻合口破裂常常是在解剖位置较难显露的部位,如胰十二指肠切除术后的胰肠吻合口破裂,经腹全胃切除术后的食管、空肠吻合口的破裂,以及严重腹外伤后有多处肠损伤或器官破裂。腹腔内感染严重,病人的全身情况亦差,破口边缘清创后难以获得满意的吻合、缝合。

综上所述,腹膜炎肠一期吻合的条件是:(1)腹膜炎发生后1周左右须行剖腹处理者;(2)除腹腔感染外,无其他严重并发症;(3)无严重营养不良;(4)无严重的并存病(心、肺、肾等);(5)不复杂的确定性手术。我们认为,营养支持、感染控制措施的进步,纤维蛋白胶与生长激素的应用,使腹膜炎时行肠切除吻合、缝合术成为可能,有效地缩短了病人的治疗时间。但是,术后应有严密的监护,预防与处理术后发生的严重并发症。也有待进一步研究、探索减少术后并发症的措施。

参考文献

1、黎介寿主编.肠外瘘.第2版.北京:人民军医出版社,.76-

2、黎介寿,任建安,尹路,等.肠外瘘治疗-30年的经验.中华外科杂志,,40(2):-请输入活动内容

3、TaniT,TsutamotoY,EguchiY,etal.Proteaseinhibitorreduceslossoftensilestrengthinratanastomosiswithperitonitis.JSurgRes,,88(2):-

4、顾寿年,于泽平,黎介寿,等.腹膜炎手术中腹腔冲洗的效果和不同冲洗冲洗后对机体的影响.中华实验外科杂志,,3

5、LiuCD,GlanlzGS,LivingtonEH.Fibringlueasasealantforhighrisksanastomosisinsurgeryformorbidobesity.ObesSurg,,13(1):45-48

6、DetweilerMB,DetweilerJG,FentonJ.Suturelessandreducedsutureanastomosisofhollowvesselswithfibringlue:areview.JInvestSurg,,12(5):-

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摘自《中国实用外科杂志》年9月第25卷第9期·-

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