食管吻合口瘘是食管癌术后出现并发症及其主要死亡原因。尽管这方面的报道较少，但是内镜治疗食管吻合口瘘越来越普遍，包括自膨式金属支架置入，夹子闭合和经皮内镜下空肠造口营养管放置。本研究探讨内镜下不同方法治疗食管癌和胃癌术后吻合口瘘的有效性和安全性。

该研究回顾性分析年1月至年12月接受手术治疗的胃癌和食管患者资料。将食管癌和胃癌术后出现食管吻合口瘘并经内镜治疗的患者纳入研究。康复标准为临床和影像学瘘口消失。

49例出现吻合口瘘的患者接受内镜下治疗。其中31例（63%）接受内镜下覆盖自膨式金属支架置入术，40例（82%）接受经皮内镜下空肠造口营养管放置术，3例（6%）接受内镜下夹子吻合口闭合术。

23例（47%）患者联合应用以上多种治疗方法。总的来说，88%的患者获得了康复，平均康复时间为83天。23例接受多种治疗方法的患者中22例达到康复标准。只有1例患者因支架腐蚀到肺动脉出现严重的并发症，最终通过手术修复成功治愈。

该研究表明，内镜治疗可成功且有效的治疗食管癌和胃癌术后出现的食管吻合口瘘。吻合口瘘内镜下覆盖自膨式金属支架置入联合经皮内镜下空肠造口营养管放置营养支持是非常有效的方法，而不需要手术修复。

背景

尽管目前胃食管肿瘤手术技术不断进步，但是术后吻合口瘘仍是术后出现并发症和死亡的主要原因。术后出现呼吸系统感染性并发症则增加ICU治疗时间，延长患者的住院时间。

以往，吻合口瘘的主要治疗方法为手术，结合影像定位下穿刺引流，广谱抗菌药消炎，鼻胃管胃肠减压和肠外营养支持。然而，发病率仍高达50%~60%。为了控制这些并发症，内镜干预，如置入覆盖自膨式金属支架，空肠造口营养管置入，夹子吻合口闭合，越来越多的应用于治疗术后吻合口瘘的患者。

尽管内镜干预开展的越来越频繁，但是缺乏有效性和安全性的研究报道。先前的研究报道中，只包括很少一部分吻合口瘘的患者，也很少报道使用多种方法如内镜下覆盖自膨式金属支架置入控制吻合口瘘和经皮内镜下空肠造口放置管营养支持治疗吻合口喽。

另外一些关于内镜治疗的研究并不是专门征对癌症患者。这项研究最主要的目的是研究内镜治疗胃食管癌术后出现吻合口瘘的有效性和安全性。

病例和方法

回顾性分析数据库中年1月至年12月所有术后出现吻合口瘘的患者。入组标准：大于18岁，因胃癌或食管癌行胃食管手术的患者，影像学上有胃食管吻合口或者食管空肠吻合口瘘的证据，且接受了内镜治疗，包括内镜下覆盖自膨式金属支架置入，夹子吻合口瘘闭合，经皮内镜下空肠造口营养管放置，或者这些方法的联合使用。

排除标准：既往有食管手术史，有外院手术史，医疗记录不完整以及失访的患者。

记录患者的一般资料，手术过程，影像学表现，临床治疗结果，以及并发症。每一例患者均由一名经验丰富的胃肠病学家在麻醉下开展内镜治疗。康复的标准是在随访的食管钡餐造影片或者CT片上吻合口瘘消失。本研究通过了机构伦理委员会的审查。

该研究使用的内镜下置入覆盖自膨式金属支架包括：CookMedicalEvolution(Bloomington,IN),BostonScientificPolyflex(Natick,MA),BostonScientificWallflex,andAlveolusAliMAXX-E(Charlotte,NC)金属支架。

置入哪种支架由内镜治疗医师根据术中患者情况决定。覆盖自膨式金属支架的置放是在导丝引导下透视下调整。覆盖自膨式金属支架中间部分覆盖在吻合口瘘的位置。不常规用夹子或者其他器械缝合加固支架。

常规拍胸片记录支架的位置。经皮内镜下空肠造口置营养放置术的患者是在内镜牵引下将BostonScientificMicrovasive20F肠管直接置入空肠。内镜下夹子吻合口闭合术由一位有经验的介入科医师有选择性的对患者吻合口瘘进行内镜下夹子闭合。

结果

共例食管吻合口瘘的患者纳入研究。食管钡餐造影或CT表现41例患者没有食管瘘的影像学证据。该研究排除了食管良性肿瘤，既往有食管手术病史，医院手术，病历资料不全以及失访的患者。剩下的例患者中，49例经保守治疗失败和主刀医师认为吻合口瘘口较大而不能自动愈合的患者接受了内镜治疗。49例患者最终纳入研究。

49例患者的平均年龄为63岁（38-84岁，表1），其中男性患者40例（82%）。食管腺癌40例（82%），食管鳞癌4例（8%），胃腺癌5例（10%）。42例（86%）患者行食管切除术，4例（8%）患者行全胃切除，2例患者（4%）行食管胃切除术，1例（2%）患者行食管胃切除联合空肠造口术。

表1:患者一般资料

总人数

49

平均年龄（岁）

63（38-84）

性别

男

40（82%）

女

9（18）

肿瘤类型

食管腺癌

40（82%）

食管鳞癌

4（8%）

胃腺癌

5（10%）

手术类型

Ivor-Lewis食管切除术

42（86%）

全胃切除术

4（8%）

胃食管切除术

2（4%）

胃食管联合空肠造口术

1（2%）

术后出现瘘口的平均时间（天）

7（3-27）

出现吻合口瘘到内镜下覆盖自膨式金属支架置入术的平均时间（天）

10（0-53）

出现吻合口瘘的时间平均为术后第7天（3-27天）。其中32例患者通过食管钡餐造影确定的瘘口大小，15例（47%）为小到中等大小瘘口，12例（38%）为中到大瘘口，5例（16%）为大瘘口。从出现吻合口瘘到覆盖自膨式金属支架置入的平均时间为10天（0-53天）。

49例吻合口瘘的患者中有31例接受了内镜下覆盖自膨式金属支架置入术，3例患者接受夹子闭合术，40例（82%）患者接受了经皮内镜下空肠造口术营养管放置术（图1）。22例（45%）患者接受了内镜下覆盖自膨式金属支架置入联合经皮内镜下空肠造口术营养管放置术。

图1：接受内镜治疗的患者

49例吻合口瘘的患者中19例（39%）患者出现了明显的感染性积液需要经皮穿刺引流。40例经皮内镜下空肠造口术放置营养管的患者中，15例（38%）行了经皮穿刺引流术。31例接受内镜下覆盖自膨式金属支架置入术的患者中有15例（48%）也行了经皮穿刺引流术。22例接受内镜下覆盖自膨式金属支架置入联合直接经皮内镜下空肠造口术营养管置入术的患者，有11（50%）行了经皮穿刺引流术。

31例接受内镜下覆盖自膨式金属支架置入术的患者，支架放置的时间平均为55天（12-天，表2），有26例（84%）接受内镜下覆自膨式金属支架置入术的患者获得康复（图2）。40例直接经皮内镜下空肠造口术置入营养管的患者中，营养管放置的时间平均为73天（18-天），有38例患者获得康复。这两种内镜治疗组中，22例患者接受了覆盖自膨式金属支架置入联合经皮内镜下空肠造口术营养管放置术，其中有21例（95%）获得康复。

表2内镜治疗的效果

覆盖自膨式金属支架置入术（天）

55天（12-）

经皮内镜下空肠造口术营养管放置术（天）

73天（18-）

内镜治疗后平均康复时间（天）

83天（3-）

图2：内镜治疗后康复患者人数

3例接受内镜下夹子闭合的患者中，2例患者同时联合了覆盖自膨式金属支架置入加直接经皮内镜下空肠造口术营养管置入术，1例患者只单独联合了直接经皮内镜下空肠造口术营养管置入术。3例患者均获得了康复。

49例接受内镜治疗的吻合口瘘的患者中，43例（88%）获得康复。康复的平均时间为83天（3-天）。6例（12%）没有获得康复的患者中，2例接受了外科吻合口修补术，1例接受了食管切除。2例患者因为出现了多种外科并发症死亡，1例死于覆盖自膨式金属支架置入的其他设备。

31例接受覆盖自膨式金属支架置入的患者，有11例患者出现了支架移位的情况，均在内镜下成功矫正成功。1例（3%）接受覆盖自膨式金属支架置入患者出现了支架腐蚀了肺动脉的情况，并通过手术移除了支架，然后缝合了出血的肺动脉，并切除食管。这例患者Ivor-Lewis食管切除后出现了胃食管吻合口瘘并发症，并置入BostonScientificPolyFlex-mm*21/25-mm的支架进行治疗。内镜下覆盖自膨式金属支架置入54天后手术移除支架。该患者1年后出现了转移，并死于败血性休克。

40例接受直接经皮内镜下空肠造口术置入营养管的患者中，4例（10%）患者首次置入营养管时失败，均在第二次操作中成功放置营养管。1例（3%）接受经皮内镜下空肠造口术置入营养管的患者出现了置管处感染，拔除营养管后持续予以细管引流。这例患者通过使用抗生素和再次经皮内镜下空肠造口术置入营养管治疗，最终成功治愈。3例接受内镜下夹子闭合吻合口瘘的患者中，均没有出现与夹子相关的并发症。

评论

该研究检测内镜下治疗的49例食管癌或胃癌术后出现食管吻合口瘘的有效性和安全性。内镜下治疗的方法主要包括覆盖自膨式金属支架置入术，夹子吻合口闭合术，结合经皮内镜下空肠造口营养管置入术予以肠内营养支持。

49例患者中，31例患者接受了覆盖自膨式金属支架置入术，40例患者接受了经皮内镜下空肠造口营养管置入术，3例患者接受了内镜下夹子吻合口瘘闭合术。其中，23例患者接受了以上三种治疗方法。总体上，88%的患者吻合口瘘获得了康复，平均康复时间是83天。23例接受三种治疗方法的患者中22例获得了康复。

覆盖自膨式金属支架置入术最常出现的不良事件是支架的移位，但所有的患者均在内镜下成功复位。只有1例覆盖自膨式金属支架置入术的患者出现严重的并发症腐蚀肺动脉，该患者通过手术血管修复和食管切除也成功治愈。经皮内镜下空肠造口营养管置入术近乎很少有不良时间出现，而内镜下夹子吻合口瘘闭合术没有不良事件出现。

最近几项研究证实内镜下治疗食管瘘的有效性；而然，只有很少术后吻合口瘘的患者纳入研究。David等人分析了30例覆盖自膨式金属支架置入术治疗胸廓内食管瘘，这30例患者中只有5例患者为吻合口瘘。Blackmon等人评估了25例患者，其中23例患者接受了覆盖自膨式金属支架置入术治疗食管和胃瘘。类似的，其它人也报道了少量的接受覆盖自膨式金属支架置入术治疗吻合口瘘的患者，很少有研究专门







































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