本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第１期

围术期处理是外科学的重要组成部分，随着循证医学的发展，以外科医师的经验为导向的传统围术期处理模式不断受到挑战，许多传统观念已被证实不利于患者的康复。２０世纪９０年代中期Ｂａｒｄｒａｍ等［１］率先提出了加速康复外科（ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ＥＲＡＳ）理念。该理念整合了一系列优化的围术期处理措施，其目的是减轻手术创伤应激对患者的损害，从而加快患者的术后康复。ＥＲＡＳ在结直肠外科领域应用最为广泛，在其他外科领域也在逐步推广应用。胃癌是我国高发的恶性肿瘤之一，而目前对于胃癌手术ＥＲＡＳ的研究尚不深入。因此，本文基于《胃切除术加速康复外科指南》，结合临床实践中常见的问题，深入探讨ＥＲＡＳ在胃癌手术中的应用。１　ＥＲＡＳ的历史与现状

１９９５年Ｂａｒｄｒａｍ等［１］首次将腹腔镜手术、硬膜外镇痛、术后早期恢复经口进食和术后早期活动等措施联合应用于８例行结直肠手术的高龄高风险患者，结果发现其术后住院时间明显缩短至２ｄ，患者没有发生恶心、呕吐和术后肠梗阻，并且活动能力的受限和术后疲劳程度也得到明显缓解。从此，外科围术期处理进入ＥＲＡＳ时代。

ＥＲＡＳ理念在于减轻手术对人体的应激反应，减轻应激反应所致的器官功能紊乱，减少术后各种并发症，缩短术后住院时间，从而加快患者术后康复［２－３］。近２０年来，ＥＲＡＳ发展迅速，已从最早的结直肠外科领域扩展至其他外科领域。同时，其内容也得到越来越多围术期相关临床研究成果的不断补充和完善。

目前，ＥＲＡＳ的围术期处理方案共有２０余项内容，可以将之分为术前、术中和术后３个阶段。术前阶段包括手术风险的评价和患者全身情况的优化、术前宣传教育、避免术前长效镇静剂的使用、缩短术前禁食时间、避免常规肠道准备等。术中阶段包括微创手术、硬膜外麻醉、术中保暖、液体输入量的控制等。术后阶段包括早期恢复经口饮食、早期活动、术后充分和优化的镇痛等。术后阶段是ＥＲＡＳ的核心内容。已有的临床研究结果证实：实施ＥＲＡＳ项目越多，患者临床结局越好［４］。但ＥＲＡＳ的２０余项措施，并非所有措施都有充分的循证医学证据，甚至一些证据级别较高或者临床指南强烈推荐的项目，也不断受到新的挑战。最新一篇Ｍｅｔａ分析的研究结果表明：术前口服碳水化合物并不降低术后并发症发生率，而其轻微缩短住院时间的作用可能是由缺少实施盲法等偏倚所造成的［５］。最新的临床研究结果表明：对于行择期结肠癌手术患者，术前肠道准备没有增加术后并发症的发生率，术前行肠道准备的患者其１０年生存率明显高于不常规行术前肠道准备的患者［６］。由此可见，随着更多更高质量临床研究的出现，ＥＲＡＳ各项措施也在不断地更新、增减，其证据级别及推荐程度也在不断变化。因此，对于临床工作者，ＥＲＡＳ的学习和应用是一个需要不断更新的过程。

２　胃癌手术ＥＲＡＳ的历史与进展

ＥＲＡＳ最早应用于结直肠外科领域，而在中国和日本等胃癌高发国家，对于胃癌ＥＲＡＳ的研究和实践却落后于结直肠癌。其原因可能是在ＥＲＡＳ发展较好的西方国家，胃癌发病率相对较低，因而不是其研究的重点［７］。其次，上消化道的解剖基础不同于下消化道，胃癌手术中存在多样的胃肠道重建方式。这导致了胃癌术后消化道功能的恢复更加复杂，因此结直肠癌手术的加速康复项目不适宜直接应用于胃癌手术。

我国的胃癌手术ＥＲＡＳ研究走在世界前列，医院最先将ＥＲＡＳ理念引进国内并于２００７年在全世界率先开展了胃癌手术ＥＲＡＳ的随机对照临床研究［８］。该研究纳入了８０例胃癌Ｄ２根治术的患者，将其随机分为ＥＲＡＳ组与传统组。ＥＲＡＳ组术前对患者进行加速康复的宣传教育，术前不常规行肠道准备，手术前夜口服１０％葡萄糖１０００ｍＬ，术前３ｈ口服１０％葡萄糖５００ｍＬ，术前不常规放置鼻胃管。术中在不影响术野暴露的情况下选用小切口，缝合皮肤采用可吸收缝线皮下缝合，不常规放置腹腔引流管，术中保温并且严格控制液体输入量。术后镇痛采用患者自控镇痛方案＋口服非甾体抗炎药物，减少阿片类镇痛药的使用，从手术当天由经口饮水逐渐过渡到软食，术后２４ｈ拔除导尿管，术后第１天早期下床活动等。其研究结果显示：ＥＲＡＳ组与传统对照组比较，前者术后住院时间缩短，术后首次肛门排气时间提前，停止静脉输液时间提前，术后患者体质量下降明显减少，治疗总费用下降。随机对照临床试验结果证实：无论在远端胃大部切除术，还是全胃切除术，是采用腹腔镜还是开腹手术，ＥＲＡＳ都能安全地得以应用，并且改善患者的临床结局［９－１１］。笔者团队的Ｍｅｔａ分析结果显示：ＥＲＡＳ能显著缩短胃癌患者术后住院时间、术后排气时间，降低住院费用；再次入院率及术后总并发症发生率与传统组比较，差异无统计学意义［１２］。

３　《胃切除术加速康复外科指南》的解读

鉴于胃切除术ＥＲＡＳ在各单位的实施情况、规范都不尽相同。因此，２０１４年欧洲加速康复外科协会制订了《胃切除术加速康复外科指南》（以下简称《指南》）［１３］。《指南》归纳了２５项ＥＲＡＳ项目，将其分为手术相关项目和非手术相关项目。以下仅对胃癌手术与结直肠手术中不同ＥＲＡＳ项目进行阐述，同时也对临床工作中较关心的几个问题进行解读。

３．１　术前禁食时间和口服碳水化合物

对于术前禁食时间和口服碳水化合物，结直肠手术ＥＲＡＳ指南推荐术前６ｈ开始禁食固体食物，术前２ｈ开始禁饮；并且在术前２ｈ之前，对于非糖尿病患者，可以经口给予碳水化合物饮料，如葡萄糖水。对于胃癌手术，临床工作中常担心缩短术前禁食时间和术前给予口服碳水化合物会造成胃内容物增多，影响手术操作，甚至导致术中呕吐。但是已有循证医学证据表明：缩短术前禁食时间和术前给予口服碳水化合物在胃癌手术中是安全的［１４］。因此，胃癌手术与结直肠手术ＥＲＡＳ一样，强烈推荐缩短术前禁食时间和口服碳水化合物时间。但Ｓｍｉｔｈ等［５］得出了阴性结论，认为其并不减少术后并发症。因此，未来需要更多的临床研究以得出更加明确和有力的结论。

３．２　围术期避免低温和液体过量

麻醉、手术期间过量低温液体的快速输入和手__术室相对低温环境等共同作用使患者机体处于低温状态。手术室的低温会导致患者寒颤，增加患者的能量消耗，加重术后疲劳程度，不利于患者术后的康复。大量的随机对照临床试验和Ｍｅｔａ分析证实：术中给予保温处理能降低腹部大手术患者切口感染和心脏并发症的发生率，减少术中出血量和输血量，加速术后麻醉的复苏［１５－１６］。而且，延长保温时间（术前２ｈ及术后）能给患者带来更进一步的益处，目前保温的措施包括升高手术室温度、使用加热毯或循环水的保温衣和加热输入的液体等。

３．３　术后早期饮食与营养支持

结直肠ＥＲＡＳ指南强烈推荐术后鼓励患者尽早开始经口饮食。但由于胃癌手术的部位是上消化道，术后患者是否能够耐受早期经口进食，是否会导致胃潴留，增加患者术后恶心、呕吐，甚至增加吻合口瘘的发生率，都是值得







































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