对胃肠道恶性肿瘤患者来说，全胃切除术是侵袭性最大的外科手术之一。毋庸置疑，不仅外科技术方面的经验、而且精心的术后管理对患者的安全和治愈都是必须的。根据年出版的日本胃癌治疗指南，建议标准的胃切除术需要至少切除三分之二的胃。因此，对于近端胃癌患者选择全胃切除术可以保证足够的外科切缘。特别是晚期患者，由于原发癌或转移的淋巴结可能直接侵犯邻近器官，所以有时必须实施复杂的切除手术以获得治愈。

全胃切除术后两种主要的严重并发症（胰瘘和胃空肠吻合口瘘）需要重点护理以减少死亡的风险。沿肝总动脉和脾动脉清扫淋巴结时可能损伤胰腺，引发胰瘘的风险增加。包括清除胰腺被膜和松动脾及胰尾的熟练外科技术对于彻底和安全清除这些部位的淋巴结是必须的。Katai等人报道，老年肥胖患者清扫远端脾动脉淋巴结是全胃切除术后发生胰腺相关性脓肿的一个危险因素。

Costa等人分析了全胃切除术单中心经验的结果并且报道胰瘘发生率是4.4%。按照日本国内基于互联网数据库分析得到的的结果，全胃切除术后胰瘘发生率是2.6%。通过对这种有限差异的推测性解释，我们注意到西方国家的病人比亚洲国家的病人有更多的腹内脂肪，并且从脂肪组织（包括淋巴结）中区分胰腺实质有时是很困难的。

术后并发症的抢救治疗对于避免增加死亡率同手术技能一样是重要的。期待并发症的早期诊断以便采用适当的治疗。一个以往的报道显示，引流液中淀粉酶水平的检测对于胰瘘的早期诊断可能是有用的。营养支持、控制感染以及根据脓肿位置放置额外的引流管对于控制胰瘘是必须的手段。

在他们过去十年的研究中，Costa等人注意到使用吻合器的食管空肠吻合术技术的引进可能降低瘘的比例，他们食管空肠瘘的发生率是4.4%，与日本国内基于互联网数据库的分析结果相同。吻合术的机械吻合技术以其优势已经广泛用于消化外科。Nomura等人描述了这项技术的学习曲线，与扩大淋巴结清扫术相似，降低了并发症的发生率。因此，对全胃切除术来说，技术诀窍和陷阱并存，就像任何外科措施一样。

到目前为止，完成D2淋巴结清扫术推荐做脾切除术，包括近端胃癌清除脾门淋巴结。欧洲的两项试验结果显示，脾切除术增加了胃切除术并发症的发病率和死亡率的风险。因此，尚未解决的临床问题仍然是：脾切除术对近端进展期胃癌提供生存获益吗？

虽然以往的几项报道描述了脾切除的重要性，但其在临床上的影响仍然是有争议的。在日本，关于评价对胃近端进展期胃癌做胃全胃切除术时进行脾切除术作用的大样本随机对照研究(JCOG)已经进行。虽然总体生存的最终结果到目前为止还未得到，但外科手术和死亡率的结果已经被报道。在脾切除术组有一例患者死亡(0.4%)，脾保留组有两例患者死亡(0.8%)。虽然两组的手术时间没有明显差异（分钟比分钟），但脾切除术组的失血量要大于脾保留组(.5ml比ml；p=0.02)。此外，脾切除术组的并发症发病率（30.7%）高于脾保留组（16.7%）(p＜0.)。在脾切除术组，胰瘘的发生率是12.6%，胃空肠吻合口瘘的发生率是4.3%。在脾保留组，胰瘘的发生率是2.4%，胃空肠吻合口瘘的发生率是3.2%。总体生存的最终结果或许能阐明近端胃癌的临床有益之处。

对早期胃癌，腹腔镜手术作为微创治疗，已经成为选择性的治疗手段。Kitano等人报道了第一例早期胃癌应用腹腔镜辅助法进行远端胃切除术。然而，经腹腔镜胃切除术在消化道重建方面还有一些技术问题，特别是食管空肠吻合术。

吻合设备和各种吻合技术的修改近来的改善，使得胃空肠吻合术能够安全完成，外科医生已经开始进行腹腔镜辅助下全胃切除术。特别是经口腔插入的圆形吻合器（它更接近于传统的开腹吻合术）使食管空肠吻合术得以完成。虽然腹腔镜辅助下全胃切除术从技术上可以应用，但从肿瘤学方面，尚没有数据表明用腹腔镜方法做全胃切除术是充分的。还需要临床试验确立这个证据。

的确，肿瘤外科必须是安全的并显示出良好的手术结果而不是模棱两可的治愈可能性。因为既往的和进行中的随机对照试验局限于某些机构和外科医生，故应用这些临床试验的结果建立标准的治疗方法是有困难的。正像Costa等人显示的，如果由就职于大规模中心的熟练外科医生操作，胃癌的全胃切除术是安全的和可行的。因此，我们认为术后管理和熟练的外科技术一样重要。

摘自：