肥胖症与代谢疾病外科治疗的发展

王存川，张艺超（医院）

中华消化外科杂志,,14(07):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07.

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摘要

肥胖症已严重危害人类健康，是现代社会面临的严峻慢性疾病。减重可降低肥胖症相关疾病的发病率和病死率。外科手术治疗肥胖症是目前最成功、疗效最持久的方法。从年第1例代谢外科手术成功以后，国际上陆续出现的各种代谢外科手术方式在不断地接受考验及改革。我国代谢外科手术起步于20世纪80年代，逐渐从相对弱势的环境向世界水平靠拢。近20年来，代谢外科手术基本已从开腹手术方式转变为腹腔镜手术方式；将从粗放模式向精准模式转变。我国外科手术治疗肥胖症及代谢疾病将拥有更广阔的发展前景。

年WHO将肥胖症列为全世界性流行病，年WHO估计全世界9亿成人超重，其中5亿为肥胖症患者[1]。年第11届国际肥胖症大会报道全世界超重人口已达10亿。我国超重和肥胖症患者数量在－2年增加了1亿多，截至2年超重患者数量2亿，肥胖症患者为多万[2]。年，国家体育总局一项调查结果显示：我国年龄在20～69岁的超重及肥胖症患者比例分别高达34%和13%[3]。全世界1/5超重或肥胖症患者是中国人，且随着社会人口老龄化和经济发展其发病率仍持续增长。年我国超过亿元人民币的直接经济负担归因于超重及肥胖症患者，若两者发病率比值达到1∶1，直接经济负担将同比上升75%[4]。

1　肥胖症的危害及治疗意义

肥胖症这一慢性疾病受多种因素影响，是代谢综合征发生的首要因素，与高血压病及血糖水平增高，血脂异常共同作为代谢综合征的主要诊断标准，与糖尿病、心血管、肾脏等疾病的发生密切相关。目前国际上通用BMI即体质量除以身高的平方来衡量个体的肥胖度。BMI可校正身高的差异，与脂肪含量相关，可与腹围及其他数据预测肥胖症相关疾病的风险。美国一项对90万成人随访16年的前瞻性研究结果显示：BMI与消化道肿瘤、乳腺癌、泌尿生殖系统肿瘤患者的死亡高度相关，其中合并肥胖症的肿瘤患者病死率占肿瘤相关总病死率的14%～20%[5]。BMI每增加2kg/m2，大肠癌发病率增加7%，BMI40kg/m2的个体恶性肿瘤发病率较正常BMI个体高50%～60%[6]。《中国肥胖病外科治疗指南()》指出：减去多余体质量可降低肥胖症相关疾病的发病率和病死率。一项前瞻性Mta分析结果显示：我国超重患者若降低BMI至24.0kg/m2，可使肥胖症相关代谢疾病发病率分别降低15%(男性)和22%(女性)[7]。因此，减重对于缓解及预防肥胖症并发的代谢疾病的发生发展具有至关重要的意义。

肥胖症治疗方法主要分为保守治疗及手术治疗。诸如控制饮食、增加运动量及药物等保守治疗可有效减轻重度肥胖症患者5%～10%的体质量，并可改善其健康状况[8]。通过外科手术治疗肥胖症能够显著改善或缓解肥胖症相关代谢疾病，尤其是对2型糖尿病的治疗及改善代谢风险因素等。这也是目前最成功、疗效最持久的治疗方法[9]。

2　代谢外科手术分类及机制

代谢外科手术以可靠的生理学理论为基础，以重塑解剖结构为手段，从而达到控制体质量，改善或缓解肥胖症相关代谢疾病的目的。按代谢外科手术的主要机制传统分类为：(1)限制性手术：主要通过削减胃的有效容积并增加饱足感而减少进食，包括胃袖状切除术(slvgastrctomy，SG)、水平胃成形术(horizontalgastroplasty，HG)、垂直束带式胃减容术(vrticalbanddgastroplasty，VBG)、可调节胃束带术(adjustablgastricbanding，AGB)。(2)吸收不良性手术：主要减少食物通过小肠或缩减吸收面积从而减少营养物质的吸收，包括回肠结肠旁路术、空肠回肠旁路术(jjunoilalbypass，JIB)。(3)混合型手术：兼有限制性及吸收不良性手术方式的特点，包括胃旁路术(Roux-n-Ygastricbypass，RYGB)、胆胰分流术(billiopancraticdivrsion，BPD)、胆胰分流联合十二指肠转位术(billiopancraticdivrsion-duodnalswitch，BPD-DS)。(4)其他手术方式：胃内球囊术、胃起搏术。胃肠道不仅是消化器官同时也是最大的内分泌器官，近年来各种代谢外科手术影响代谢的原理机制逐渐被证明，部分手术方式可通过对消化道的重塑导致机体神经-内分泌调控的改变并达到缓解、治疗肥胖症及2型糖尿病等相关代谢疾病的目的。目前常用的代谢外科手术有：SG、RYGB、BPD或BPD-DS。有研究结果表明：这类手术可用于治疗2型糖尿病并改善心脏代谢风险因素[10]。

3　代谢外科手术的历史进程

全世界首次记载代谢外科手术的文献发表于年，瑞典外科医师ViktorHnrikson对5例重度肥胖症患者行广泛小肠切除术。该手术方式的不可逆性直接导致了患者术后出现严重的顽固性水电解质、维生素和蛋白质吸收障碍，故未得到推广。年KREMEN等[11]首次提出JIB这一吸收不良性的代谢外科手术方式，通过将空肠(35cm)与远端末尾10cm长的回肠侧壁相吻合，旷置回肠使之形成盲襻。JIB在术后1年内可减去50%的多余体质量，但由于盲襻内厌氧菌过度繁殖而引起相关并发症，术后常出现如胀气、结石、肝功能损害、游走性关节炎等，而需行二次手术恢复术前消化道解剖结构，故JIB很早就被淘汰[12]。JIB在临床上开展的近20年间，Buchwald等[13]与DWind和Payn[14]不断在此手术方式上对吻合口的构型及回肠绕行的长度加以改进，以避免JIB引起的盲襻综合征，从而为BPD及DS奠定了基础。早期的代谢外科手术方式在开腹下进行，创伤大且并发症严重，基本都已被弃用。目前保留的相对安全有效的手术方式及改良手术方式如BPD、DS均在腹腔镜下进行。BPD及DS术后初期可减去多余体质量的75%～80%，术后远期由于胃囊逐渐扩张，部分患者可出现体质量反弹，但术后仍可保持减少50%的多余体质量[15]。

年，Mason首次开展胃旁路术，在胃底构建一个胃小囊并与空肠吻合，形成一个供食物通过的回路。该手术具有显著的减重效果，常见的术后并发症为胃炎及胃空肠吻合口瘘。胃旁路术亦逐渐被改良衍生成目前的RYGB，成为国际上广泛应用的代谢外科手术方式之一。

随着胃旁路术的诞生，20世纪70年代文献报道了多种限制性手术，其中以HG的术后早期减重效果最为明显，但其远期可由于胃囊及输出口的代偿性扩张而出现体质量反弹。在20世纪90年代早期，Mason及时意识到胃小弯侧胃壁较厚，不容易出现扩张的特点设计出VBG。VBG利用吻合器分隔胃壁在胃小弯侧构建垂直的管状小囊，从而限制食物通过的体积。由于AGB具有松紧调适功能，VGB后来被AGB取代，而目前AGB又已被SG完全取代。

我国代谢外科手术起步于20世纪80年代，最早由杨忠魁等在国内率先报道以改良Payn手术治疗肥胖症。李笃山和郑乃国随后又分别报道了以胃捆绑术及胃分隔术治疗肥胖症。此后，亦陆续出现与代谢外科手术相关的个别文献报道。这一时期，国内临床工作上缺乏代谢外科专业人才及技术、有关的医疗物资相对匮乏、缺少高端的手术器械等原因导致代谢外科发展速度慢、技术革新慢；且相关病例及文献报道少，开展的手术方式多已被国外淘汰，手术操作无统一的规范准则，术后减重效果有限，并发症较多且学术界争议大。上述原因都加大了我国代谢外科手术在外科史上追赶世界浪潮的距离。然而，正是这一批先行学者的研究报道填补了国内代谢外科的空白，开启了我国外科手术运用于肥胖症与代谢疾病治疗的新纪元。

4　国内代谢外科手术的发展现状

20世纪90年代初，由于腹腔镜器械的不断改良更新，腹腔镜技术特有的手术视野好、切口并发症少、术后恢复快、住院时间短及切口小而美观的优点，国外代谢外科手术开始逐步使用腹腔镜技术。国内代谢外科也紧随腹腔镜技术发展脚步，逐渐形成规模，其中郑成竹及笔者所带领的团队最具代表。年，郑成竹等[16]率先报道了国内第1例腹腔镜垂直束带式胃减容术(laparoscopicvrticalbanddgastroplasty，LVBG)，在腹腔镜下使用闭合器在贲门胃小弯侧钉合前后胃壁形成一胃小囊，并于胃小囊出口处以2cm宽束带环绕捆扎。术后1年随访，体质量减轻42kg，BMI降至31kg/m2。年，郑成竹引进并完成了国内首例腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopicadjustablgastricbanding，LAGB)，LAGB与LVGB比较，前者安全性高，狭窄等并发症发生率和病死率更低。年，郑成竹团队行LAGB超过例，术后6个月及1年随访，患者平均BMI分别为32.4kg/m2和29.7kg/m2，多余体质量减少率(xcsswightloss，EWL)分别为26.3%和39.1%[17]。年，笔者团队亦开展了LVBG治疗重度肥胖症[18]。截至1年5月共行4例，患者术前平均BMI为37.5kg/m2，术后随访2年，其平均BMI为23kg/m2；且体质量减轻均50%的多余体质量。LAGB术后需要适当调节束带，束带的松紧度直接影响手术效果；患者良好地遵嘱复诊及医师定期随访可保证一定疗效。

4年，笔者团队在国内率先开展并报道了腹腔镜Roux-n-Y胃旁路术(laparoscopicRoux-n-Ygastricbypasssurgry，LRYGB)，通过离断空肠，远端与近端胃小囊连接形成Roux支(消化支)；近端空肠与远端空肠侧壁吻合，形成Y字结构。截至年，笔者团队所行代谢外科手术中仅LRYGB这一手术方式已超过例，且在已发表的文献中，4－年共有42例超级肥胖症患者行LRYGB，术前平均体质量及BMI分别达kg和65.8kg/m2；术后12个月EWL达到55%±8%；出现了2例围术期并发症，包括1例呼吸衰竭及1例脐部感染；6例远期并发症均通过保守治疗痊愈[19,20]。年至目前，笔者团队行各类代谢外科手术近例，主要为LRYGB及腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopicslvgastrctomy，LSG)。笔者于年在国际上首次提出精准腹腔镜Roux-n-Y胃旁路术(prcislaparoscopicRoux-n-Ygastricbypasssurgry，PLRYGB)这一概念，并严格运用于术前评估、手术规划、手术操作、术后管理等外科治疗的全过程[21]。笔者团队回顾性分析了例PLRYGB患者的临床资料，无一例中转开腹、发生严重并发症及围术期死亡；手术时间为(±21)min，术后住院时间为(5.2±1.2)d；术后随访，第6个月及1年EWL分别为75%±8%和79%±9%；术后1年有77.3%的高血压病、82.4%的2型糖尿病、84.6%的脂肪肝和92.3%的高脂血症患者得到改善[22]。PLRYGB这一概念充分体现了人文医学、循证医学、微创化治疗等先进理念，以实现最小创伤侵袭、最大器官保护、最低医疗耗费、最佳减重效果为理想目标，是现代代谢外科从粗放模式到精准模式的一个里程碑。

5　代谢外科手术方式的选择

肥胖症患者通过非手术治疗，依然无法有效减轻或维持降低后的体质量；或肥胖症合并严重并发症的患者，应考虑选用外科治疗方法。选择最佳的手术方式取决于个体化治疗的目标、患者个人喜好及个体化危险因素分析。目前对于何种手术能够提供最佳的效果仍存在争议，不同地域主要开展的代谢外科手术方式亦不尽相同。数年前，在美国主要采用RYGB及其改良手术；欧洲国家和澳大利亚主要采用LAGB[23]。国际上推荐的代谢外科手术方式有RYGB、SG、AGB、BPD或BPD-DS。就术后早期伤残率及病死率而言，腹腔镜代谢外科手术优于开腹手术。选择BPD或BPD-DS应警惕手术导致小肠旁路长度增加引发营养不良的风险。美国代谢与代谢外科手术学会临床实践指南年更新指出：LAGB、LSG、LRYGB3种手术方式对减重、合并症和并发症治疗方面的获益度相似。有研究结果表明：LAGB改善缓解2型糖尿病和代谢综合征的效果与肠道激素改变无关[24]。RYGB可引起胰高血糖素样肽-1等多种与食欲、糖代谢相关的肠道激素的改变。术后2年，RYGB与较高的复合美国糖尿病协会(ADA)终点达标率相关[38.2%，常规药物治疗达标率为10.5%，P0.05；糖化血红蛋白7.0%，低密度脂蛋白mg/L，收缩压mmHg(1mmHg＝0.kPa)]，是目前欧美国家治疗重度肥胖症的金标准手术方式[25]。基于大量数据，笔者团队于临床工作上更倾向于推荐BMI水平较高、且合并有肥胖症相关代谢疾病的患者行LRYGB。

近1年来，由于治疗效果差且远期并发症发生率高，修正手术比例也高等原因，LAGB已基本被淘汰。目前国际上的代谢外科手术基本都以LSG、LRYGB为主；且很多医师因为手术简单，开展LSG的例数已超过了LRYGB。

6　结语

肥胖症的流行仍在中国迅速蔓延，并持续改变着糖尿病、心血管病、肾病、肿瘤等疾病的流行病学。针对肥胖症及相关代谢疾病的预防及治疗刻不容缓，综合性控制肥胖症及并发症、着重处理围术期营养及代谢问题仍需多学科团队共同努力。距离我国第1例代谢外科手术已过去30多年，但临床成规模开展不过10多年，代谢外科手术的效果是毋庸置疑的，但对此仍应保持乐观且审慎的态度。年中国内地代谢外科手术已超过例，大量良好的术后短期效果数据是临床医师评价手术方式的佐证。未来，评价代谢外科手术成功与否的标准应该从对体质量减轻(术后使绝大多数患者减重比达50%以上)的







































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