作者：吴舟桥李子禹季加孚

文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(02)

胃癌术后并发症严重影响着患者的康复，也是围手术期死亡的一个重要原因。但目前无论是既往文献、还是中国胃肠肿瘤外科联盟年报所报道的各医疗中心间的并发症发生率仍有很大差异，从中反映出我们迫切地需要提升对胃癌术后并发症的再认识。我们应当认识到，达成世界范围的术后并发症诊断共识是异常艰巨的任务。对于中西方外科医生，双方都应当直面彼此对于术后并发症的认识、诊断和干预方式上存在的差异，例如：与我们相比，西方同行们对于并发症的早期表现给予了更多积极的检查干预措施。我们应当在确保数据记录真实可靠的基础上，逐步针对这些差异采取应对策略、存异求同。

在登记并发症时，我们应当同时记录相应的干预措施，以便后续采用统一标准（Clavien-Dindo分级标准）对并发症进一步评估。我们也应当鼓励多中心合作研究，以促进各中心间数据记录的标准化和规范化，提高一致性。尽管并发症再认识的过程艰辛漫长，但我们团结一致勇于面对，就能够实现我们的最终目标，实现胃癌术后并发症诊断、登记在更大范围内的标准统一。

东亚地区是胃癌高发区域，而中国因为人口基数大，占据了很大的比重。根据国际癌症研究中心GLOBOCAN年的数据，全球新发胃癌共计95万例，中国就有40万例（占42.5%），而胃癌患者年死亡人数占全球近1/2[1]。外科手术目前仍是治疗胃癌的主要手段，而术后并发症则是我们临床时刻需要警惕的问题，一旦发生，可能成为严重影响患者术后恢复、延长住院时间、甚至导致患者围手术期死亡的重要因素。

因此，深入认识了解胃癌术后并发症非常必要。对于这方面的认识包括两方面：一方面是相关知识和技能，掌握如何减少吻合口瘘、出血、狭窄以及其他各类并发症的预防、诊断和干预措施，即所谓"术"；另一方面是对于并发症整体发生机制和应对原则的认识，即所谓"道"。本文结合近期成立的我国胃肠联盟所最新发布的数据，从我国目前临床现状及困境出发，提出对于胃癌术后并发症再认识的一些观点。

一、对胃癌术后并发症认识的现状及困境

我国有大量的临床实践数据资料，这从胃肠联盟所汇报每年手术量中便可见一斑。但长期以来，医院缺乏准确客观的统计资料，且临床经验目前并没有转化为客观的循证证据。因此，我国胃癌治疗临床经验为全世界总结医疗证据所提供的贡献和我国胃癌病例数量不成比例。目前在全球胃癌术后并发症研究领域，我国相关数据的质量尚难令人满意，故临床证据大多来自于西方国家或日韩等国。而这些国家、特别是西方国家的相关临床规范，大多在我国的临床实施现状也不甚乐观，颇有"水土不服"之感。如何推动临床诊疗规范，将临床数据转变为客观循证依据，从而改变目前的现状，是我们面临的一个重大难题。

之所以缺乏循证证据，是因为我国各地区诊疗特点不同，诊疗规范性也参差不齐，导致各中心临床实践和数据记录均不一致。为了能够达到相互沟通、求同存异、共同发展的目的，我们经过逐步筹备，开始构建中国胃肠肿瘤外科联盟。年9月23日，该联盟于杭州正式成立，致力于为我国建立公开、公平和科学化的学术平台，通过以数据为基础的交流，构建全国化及区域化的合作项目。

随着胃肠联盟数据的进一步整理完善，对胃癌术后并发症的认识逐步深入并且客观。例如医疗中心越大、所汇报的并发症发生率越高，但大的中心其二次手术率则相对较低。基于此，我们可以大胆假设，可能实际上一些中心获得记录的并发症病例在别的中心没有被记录；反之亦然。这样的现实情况并不令人难以理解，因为目前我国缺乏相关并发症诊断和记录的确切标准，更何况在国际上，真正大范围的共识也仍未达成，故每个中心并发症的记录选择也就会有所不同。

二、对胃癌术后并发症的再认识

尽管目前在西方、日本及国内，针对胃肠道肿瘤都有相应的诊疗指南、规范或规约，但针对并发症的相关共识或指南却非常缺乏，而胃癌术后并发症则更为少见。目前针对上消化道肿瘤术后并发症的LOW分级标准及共识，是由食管癌国际协作小组（EsophagectomyComplicationsConsensusGroup）提出并经过数年的协商、讨论最终成型的[2]。虽然也有针对结直肠术后吻合口瘘并发症等的国际共识和分类标准，但其实行效果并不乐观[3]。

实际上，无论国内外，对于术后并发症的认识都还存在争议。甚至包括并发症的定义本身，也曾一度存在不少争议。不少观点认为，只有外科手术直接导致的术后不良事件才能被定义为术后并发症。但这一定义的可操作性较差。例如：一例术前存在动脉斑块的患者，术后发生心肌梗死，是否算作"手术直接导致"？类似很多情况都较难界定。基于此，术后并发症领域两位重量级人物Dindo和Clavien[4]在年于《世界外科杂志》上发表期刊社论，再次明确"术后并发症"定义为"相较于正常术后恢复阶段，任何不良事件所导致的异常情况"。

对于我国胃肠联盟数据中并发症发生率极低的医疗中心而言，可能是对于术后并发症的认识存在一定误区。我们有必要对于术后并发症的定义及解读给予重视和充分的再认识，这其实是有效数据沟通的前提。

1．胃癌术后并发症的再认识之"术"：

如前所述，再认识之"术"包括对术后并发症的诊断、分级及干预措施的再认识。其中很重要的一点，甚至是第一步即我们需要认识到，在世界范围内，针对这些常见术后并发症的诊断标准仍存在较大争论。

Bruce等[5]曾对胃癌术后吻合口瘘的定义及诊断进行了系统综述，他们发现，既往文献中共计报道了56种胃术后吻合口瘘的定义。以至于作者最终得出"不同研究之间数据不可进行比较"的结论。而对于其他并发症，包括胰腺相关并发症或术后肠梗阻（麻痹）等常见并发症的诊断，都存在着类似情况[6]。

随着国际学术交流日益增多，本中心针对结直肠术后吻合口瘘在中国和荷兰对外科医生进行了一项调研摸底，结果发现，两国的外科医生仅对CT中见造影剂外渗达成了双方共识[7]。值得注意的是，几乎80％被调研的中国外科医生认为，通过保守治疗能够缓解的影像学异常不算吻合口瘘，而荷兰的外科医生却并没有那么多人支持这一观点[7]。

这一区别可直接导致我国与荷兰对于吻合口瘘诊断的差异。类似这样的发现提醒我们，在并发症的认识方面，我国与其他国家存在较大差异。我们应该通过对临床行为的评估，对不同的医疗中心进行协调，统一不同国家、地区和不同医疗中心之间认识上的差异，而其中最为重要的就是对并发症严重程度的分级。

目前国际上较为常用的Clavien-Dindo分级标准值得借鉴和推广。该标准通过针对并发症干预措施的轻重程度对并发症进行分级，在一定程度上较客观地反映了并发症本身的严重程度，能够避免因为对并发症认识的不同所造成的汇报率上的差异。

与此同时，因为该分级系统包含了经保守治疗好转的并发症（Ⅰ级和Ⅱ级），因而也能在一定程度上提高对于早期或轻微并发症的汇报率。从该分级标准提出者Clavien等[8]的研究总结来看，此分级标准客观性强，能够大大提高不同中心之间对于并发症的判断和分级的匹配度，通过"客观"分级从而避免类似于"主要、中等、次要并发症"等"主观"词汇在科研论文中的出现。

2．胃癌术后并发症的再认识之"道"：

很多对于并发症诊治之术的改变来自于对于并发症整体发生机制的逐步深入。仍以我们与荷兰外科医生的调研为例，我们发现，中国医生的临床决策相对于荷兰医生而言更显保守一些，对于术后的异常临床表现与吻合口瘘之间关系的判断更为谨慎。我们采取观察等待的临床状况，西方同行们往往会已经积极地采取一些干预措施了。这一点在国际学术交流中也能够明显感受到西方同行对于术后异常情况的相关检查及处置较我们更为积极。除了经济和社会因素外，双方对于术后并发症机制认识之间的差异恐怕也是一个不可忽略的因素。

如出一辙的是，传统观念一度认为胃肠道术后一段时间的禁饮食是必要的，等待患者排气排粪之后逐步恢复饮食为安全。但大量的研究已经证实，术后早期饮食不但不会增加并发症发生率，更能促进胃肠道功能的恢复，缓解术后肠麻痹。因此，现在术后早期进水、进食的理念在西方已经深入人心并贯彻于加速康复外科常规中[9]。而此理念的认识及推广在国内是相对滞后的。目前，有不少中心仍然在坚持术后禁食的传统方法，自然就导致了国内患者术后肠麻痹相关研究和国际同行缺乏可比性。

三、应对策略

1．尽快统一诊断标准：

对于目前我国胃癌术后并发症认识之现状及困境，在提高对于并发症再认识的同时，应不逃避不气馁地积极应对。在这里需要强调的是，报道术后并发症数据的多少本身并不意味着高低对错，而是我们临床实际情况的反映。直面它，然后改进我们的临床实践方为初衷。Etzioni等[10]分析了美国的大规模数据库，发现其中对感染类并发症记录的差别高达5倍，而问题所在类同于我们正面临的包括诊断标准不同等原因。

另从本中心的历史数据来看，也有一个阶段登记过较低的并发症发生率（见本刊本期页）。而随着电子登记系统的逐步完善与普及，加之对于并发症认识的逐渐深入，近年本中心登记的并发症发生率高于10年前，但严重并发症比例呈明显下降趋势；二次手术率及围手术期死亡率也呈稳定及下降趋势。由此可见，本中心围手术期安全性并没有随着汇报并发症发生率的升高而打折扣。因此，对于当前诊疗手术并发症的现状，我们应该客观认识，不必逃避。

目前，由于诊断标准不同，通过胃肠联盟数据整合的各参与中心所汇报的并发症发生率差异较大。当务之急，是摸底了解各个中心针对并发症的诊断标准是什么情况，方有可能把目前的数据进行进一步整合，增强客观性与可比性。本次胃肠联盟的数据整合本身就是一次很好的摸底。今后应通过调研、座谈等多种方式来逐步明确各中心对胃肠手术后并发症诊断方面的认识。

2．加强临床数据记录的规范化和标准化：

在实现并发症诊断标准统一和规范的前提下进行数据记录的标准化。尽管从目前的文献报道来看，大多数胃肠道术后并发症的诊断绝对标准都尚未获得共识，但对于每个中心而言，明确并发症诊断标准仍是当务之急。我们有必要借助中国胃肠联盟以及吻合口管理项目等平台，在全国推广Clavien-Dindo分级系统以助于大家认识的统一，进一步提高数据记录的规范化和标准化。通过对比各中心诊断标准和分级情况以期进一步完善对各中心既往临床数据之间的横向对比策略。

在这方面，日本同行已经走在了我们的前面。日本临床肿瘤工作组（JCOG）在《今日外科》杂志上发表了他们针对食管癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌和肺癌等不同癌症进一步细化后的Clavien-Dindo分级系统[11]。此举对于提高日本并发症诊断、分级、汇报的规范化将起到巨大推动作用，值得借鉴。

3．提高临床数据的质量：

我们应当认识到，对于注册数据质量的管理及改善本身就是一门学问。尽管可能我们会直观认为，只要我们填写信息的时候"认真"即可提高数据质量。但面对目前我国的现状和实际问题，恐怕"认真"二字不能解决所有问题。如何符合实际地逐步优化数据质量，我们需要借助更多的专业知识。

不少人通常可能会认为，只有当临床数据记录达到一定规范水平之后，才能参与到临床研究当中。但实际上，数据记录质量和临床研究水平是相辅相成的。参与到数据平台共享的临床研究中本身就会督促和要求各中心对数据记录的质量有更高的要求。一些研究会通过第三方审计，从而进一步确保数据记录的完整性和可靠性[12]。这次胃肠联盟数据的展示，对我们而言就是一个很好的例子。只有当我们把数据进行比较之后，才能获得新的认知，发现问题所在，找到相应的解决方式。

我们的数据应该不仅可以在国内进行横向比较，更需要加入到国际研究中去。一方面是发出我们中国的声音；另外，也把我们的临床水平真实地展现在国际同行面前。如果要进行高质量临床研究、发表高质量文章，就要接受同行评议，就要把自己对手术并发症的诊断标准、记录情况放到国际标准下。以本中心的经验来看，随着越来越多的数据参与到国内国际的多中心研究中，我们对于手术并发症的记录也越来越规范，其可比性和一致性日趋接近国际其他大中心的数据水平。

目前本中心正在与西方国家开展合作研究，探讨胃肠道术后吻合口瘘的全球性共识，希望借助此平台把中国的声音发出来，为胃癌的国际学术领域做出我们相应的贡献。因此，我们也希望通过胃肠联盟、吻合口管理项目这些平台，为各中心提供更多科研合作的机会。术后并发症方面的研究只是胃癌研究领域中的一小部分，希望国内同道们能并肩发挥我们的临床资源优势，同时抱着"路漫漫其修远兮，吾将上下而求索"的信念，合力把我们的临床及科研工作向到一个新的台阶。

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