目的探讨动脉优先入路处理胰腺钩突在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中的应用价值。方法回顾性分析年2月至年1月在医院采用动脉优先入路处理胰腺钩突的LPD治疗的10例患者临床资料。其中男6例，女4例；平均年龄（58±10）岁。患者术前CT及MRI检查诊断胰头或壶腹占位性病变；肿瘤直径4cm，无明显血管受侵犯表现，无远处转移。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。术中离断钩突时优先处理肠系膜上动脉（SMA），沿SMA根部右侧缘用超声刀骨骼化约3cm，在SMA后方分离钩突系膜，然后将肠系膜上静脉推向左侧，自下向上完整游离钩突。观察患者围手术期情况及并发症。结果10例患者均成功实施LPD，无中转开腹。手术时间（±72）min，术中钩突系膜离断处理时间（34±9）min，术中出血量（±）ml。术后病理示所有标本切缘均阴性，清扫淋巴结（14±8）枚。术后4例出现并发症，其中B级胰瘘2例，胃瘫1例，均经保守治疗治愈；腹腔出血1例，经开腹手术止血治愈。本组患者无围手术期死亡。结论在LPD中，采取动脉优先入路处理胰腺钩突安全、可行，该方法可使钩突完整切除，保证了肿瘤的根治性切除。

近年来腹腔镜手术在外科领域发展迅速，然而腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）仍被认为是最具挑战的外科术式之一[1]。究其原因在于LPD对术者技术要求较高，同时手术风险、并发症和手术死亡率明显高于其他消化道手术。在胰头切除手术中，因解剖位置特殊，胰腺钩突的处理一直是LPD的难点。胰腺钩突处理不恰当往往会导致术中大出血、钩突系膜切缘高阳性率以及淋巴结清扫不彻底[2]。目前大多数文献报道的LPD中对钩突的处理主要为先游离肠系膜上静脉（superiormesentericvein，SMV），将SMV推向左侧后，再沿肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）右侧游离钩突[3]。在开放性手术中，这一自前向后的操作方法可通过术者托着钩突系膜后再分离系膜血管来实现。然而在腔镜手术中，由于术者的手无法直接接触，完全依靠腔镜器械操作，腔镜下一旦出血则控制困难，常导致手术中转。近年来有学者提出动脉优先入路的手术方法，使SMA得到优先解剖和游离，有利于钩突的完整切除[4-5]。我们在腹腔镜手术中采用动脉优先的理念对LPD的钩突处理过程进行改良，使钩突系膜处理更加完整，LPD更加安全，取得良好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年2月至年1月在医院胆胰中心采用动脉优先入路处理胰腺钩突的LPD治疗的10例患者临床资料。入选标准：术前CT及MRI检查诊断为胰头或壶腹占位性病变，肿瘤直径4cm，无明显血管受侵犯表现，无远处转移。排除标准：严重心肺功能障碍，严重凝血功能障碍，有腹部手术史或腹膜炎病史、估计腹腔内广泛粘连，不适合全身麻醉和不耐受腹腔镜手术者。其中男6例，女4例；平均年龄（58±10）岁。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、手术方法

患者行气管插管全身麻醉，仰卧分腿位。脐孔下切口置入腹腔镜，左、右腹平脐孔4指各置12mmTrocar1枚，左右上腹各置5mmTrocar1枚，具体位置如图1所示。持镜者站于患者两腿间，术者在处理钩突系膜前站于患者左侧，助手站于患者右侧，处理钩突系膜后手术进程术者与助手更换站位。

手术步骤：（1）常规探查肝脏、腹腔、网膜有否转移灶等。打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，显露胰腺，分离胃结肠韧带至结肠肝曲。于胰腺下缘分离出SMV。于胰腺上缘游离解剖肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉并清扫周围淋巴结，离断胃右动脉及胃十二指肠动脉。显露门静脉，沿肝固有动脉向上清扫肝十二指肠韧带内淋巴结至肝门部。沿SMV及门静脉前方贯通胰颈后方。（2）切除标本。直线切割器横断胃体切除远端胃，门静脉左侧超声刀离断胰腺预定切缘，游离胆总管，将胆囊与胆囊床分离，靠近胆囊管汇入处离断肝总管。距屈氏韧带约15cm处横断空肠，游离十二指肠及空肠系膜至空肠第一支血管处，将游离后的空肠及十二指肠经肠系膜上血管后方推向右上腹。（3）处理钩突。术者站于患者右侧，助手站于左侧，腹腔镜下做扩大Kocher切口至屈氏韧带，游离十二指肠、胰头及周围淋巴脂肪组织，将标本向左侧牵拉，显露下腔静脉、腹主动脉及左肾静脉。在左肾静脉与下腔静脉左上夹角内找到SMA起始部，沿SMA根部清扫周围淋巴结（图1），自SMA根部起，沿SMA右侧缘用超声刀骨骼化SMA约3cm，血管后方分离钩突系膜，使包绕肠系膜血管的钩突系膜薄膜化，仅包含胰十二指肠下血管及其SMV部分细小分支（图1）。将标本牵向右侧，将SMV推向左侧，自下向上完整游离钩突，并沿路结扎胰十二指肠下动、静脉，去除标本。（4）消化道重建。腹腔镜下按照Child术式分别行胰肠、胆肠、胃肠吻合。

结果

10例患者均成功实施LPD，无中转开腹。手术时间（±72）min，从分离SMA根部到完整游离钩突背侧SMA时间（12±3）min，术中钩突系膜离断处理时间（34±9）min，术中出血量（±）ml。术后住院时间（12±4）d，拔除引流管时间（5.8±0.8）d，开放流质饮食时间（5.3±1.2）d。术后病理学检查显示：壶腹部癌3例，胰头导管腺癌2例，胆总管癌2例，胰头导管内乳头状黏液性肿瘤伴浸润性癌1例，十二指肠乳头癌1例，神经鞘瘤1例。所有标本切缘均阴性，清扫淋巴结（14±8）枚。术后4例出现并发症，其中B级胰瘘2例，胃瘫1例，均经保守治疗治愈；因血压控制不佳出现高血压导致胰背动脉右行支断端出血1例，经开腹手术止血治愈。本组患者无发生围手术期死亡。

影响胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）患者预后的因素主要包括肿瘤的生物学特性、患者的一般情况以及足够的阴性切缘[6-7]，这些因素中仅有切缘可以由外科医师控制。已有文献报道了R0切除在PD中的重要性，阳性切缘患者预后较差[8-9]。在PD术后标本的所有切缘中，胰腺钩突解剖位置较为特殊且易受SMA的影响，因此这一切缘也被称为“SMA切缘”[10]。SMA右侧缘是最容易出现阳性切缘的部位，其可作为独立因素影响PD术后患者的生存期[11-13]。因此，胰腺钩突与SMA的处理是PD中关键的一步。

年Pessaux等[4]首先提出了后入路的动脉优先处理，对于可能切除的肿瘤，率先游离出SMA以判断能否手术切除。此后又有文献报道了多种不同入路的动脉优先处理，如前入路、上入路、钩突入路和肠系膜上入路等[5]。大量研究表明SMA动脉优先入路不仅可以早期判断动脉是否受累，避免姑息性切除，同时还有利于腹膜后淋巴结的清扫，减少术中出血量，使后续的联合静脉切除变得更加便利[14-16]。SMA先行早期游离和骨骼化SMA右侧缘及其根部，从而确保足够的SMA阴性切缘，因此，SMA优先入路有利于PD的R0切除[17]。本研究采用SMA优先入路处理胰腺钩突，术后病理学检查显示所有标本切缘均阴性，保证了手术的根治效果。

腹腔镜技术的优势包括减轻患者手术疼痛、加速康复、缩短住院天数以及具有和开放手术相似的切除效果[18]。目前腹腔镜手术在胰腺外科中的应用逐渐增多，其中LPD仍是最具挑战性的术式。为了优化手术方式以获得更好的切缘，有学者将动脉优先处理的理念引入到可切除的LPD中。Cho等[19]Pandanaboyana等[20]先后报道了肠系膜上入路的动脉优先行LPD及右后入路的动脉优先行LPD。Puntambekar等[21]报道了38例肠系膜上入路动脉优先处理钩突的LPD，其钩突切除完整并且切缘阴性率高达94.74%。与Puntambekar等采用的方式不同，我们对钩突处理所行的动脉优先方式类似于改良的Hackert钩突入路[22]。在切除标本的最后部分游离钩突时，将离断的空肠从肠系膜上血管后方推向右侧，做扩大Kocher切口至屈氏韧带处，将整个标本推向左侧，显露腹主动脉、腔静脉、左肾静脉并清扫周围淋巴结及腹膜后淋巴结。沿左肾静脉标记SMA根部，清扫SMA右侧缘并将其与钩突系膜分离，再将标本牵向右侧，沿SMV分离胰腺钩突。在分离过程中将标本向左侧牵拉能将SMV向左上提起，更好的显露SMA、后腹膜以及腹主动脉周围组织，以便于淋巴结清扫及获得足够的钩突切缘。同时，在后续沿SMV分离钩突时，由于SMA已经率先解剖，位置明确，且钩突系膜经动脉优先处理后已完全薄层化，自前向后离断钩突时既能完整切除钩突又能避免SMA的损伤。SMA的首先分离使胰腺钩突系膜薄膜化，使得后续游离SMV时更方便，手术过程更加安全，且有利于寻找胰十二指肠下血管并离断[23]。

本研究显示，LPD中采用动脉先行处理钩突的患者均手术成功。手术时间（±72）min，术中钩突系膜离断处理时间（34±9）min，从分离SMA根部到完整游离钩突背侧SMA时间（12±3）min,术中出血量（±）ml，术后住院时间（12±4）d。本组患者出血量可控，无严重围手术期并发症。

综上所述，在LPD中，采取动脉优先入路处理胰腺钩突安全、可行，该方法可使钩突完整切除，保证了肿瘤的根治性切除。

梁贇，王巍，姜翀弋，等．动脉优先入路处理胰腺钩突在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(1)：19-23.

教你一招，点击右上角的小人，然后打开置顶







































北京白癜风医院
北京白癜风医院


转载请注明:http://www.qojkg.com//mjccby/7274.html