壶腹部癌包括Vater壶腹周围2cm范围以内的恶性肿瘤，可起源于十二指肠乳头及乳头附近的黏膜、壶腹内的黏膜、胰管及胆总管十二指肠壁间部黏膜上皮，主要包括壶腹癌、十二指肠乳头癌及胆总管下端癌[1-4]。壶腹部癌较少见，约占胃肠道恶性肿瘤的0.5%。壶腹部癌因起源不明、发病率低、周围解剖结构复杂，加之在生物学特性、生存率等方面存在较大差异，所以一直是临床和病理学研究的难点。在临床实践中，壶腹部癌的诊疗关键在于鉴别诊断、组织学分型及基于肿瘤多学科诊疗（MDT）的个体化综合治疗。

壶腹部癌的病理学类型

壶腹部癌的病理学类型以腺癌多见，分化程度以中高分化为主。根据组织学的不同，壶腹部癌可分为肠型和胰胆管型，也有学者将免疫组化染色后无法归于肠型或胰胆管型的组织亚型称为混合型[5]。虽然壶腹部癌的组织学亚型在形态学、免疫组织化学及分子生物学上的差异已经被阐明，但是不同亚型在预后及对化疗的反应等方面是否存在差异尚不清楚[6]。目前，多数研究认为肠型壶腹部癌在组织学上与胃肠腺癌类似，其预后也与胃肠腺癌相似，且明显优于胰胆管型壶腹部癌；胰胆管型壶腹部癌浸润性强，恶性程度与胰腺癌、胆管癌相当，预后不良[3，6-10]。在壶腹部癌不同组织学亚型的化疗方案选择上，临床实践中也倾向于这种相似性。一些学者希望能找到与预后相关的免疫组化标志物（如MUC1、MUC2、p53、CK7、CK20、CDX2等），但未得到一致的结论。Asano等[5]在研究69例壶腹部癌的免疫表型特征与临床预后的相关性中，结果显示：MUC1+和MUC2-与淋巴侵犯、胰腺侵犯、淋巴结转移以及肿瘤进展密切相关；p53的异常表达与生存期缩短密切相关；K-RAS基因突变与肿瘤大小、胰腺侵犯密切相关。Asano等[5]据此认为壶腹部癌的蛋白表达和基因突变与预后相关。Yun等[11]报道CK7+和CK20-是壶腹部癌的独立预后因素。Perysinakis等[12]在研究壶腹部癌中β-catenin、EGFR、CK7、CK20、MUC1、MUC2、CDX2的表达与组织学分型、预后的关系时发现：CK20+可识别肠型壶腹部癌，MUC1+可识别胰胆管型壶腹部癌，但是上述免疫组化标志物均无判断预后的价值。

2

壶腹部癌的临床诊断

由于壶腹部周围解剖的特殊性以及疾病治疗和预后的差异性，使得壶腹部周围病变的定位和定性诊断尤为重要。病变定位诊断包括十二指肠乳头、壶腹部、胆总管下端、胰头（包括胰头钩突）以及Vater壶腹周围2cm以内的区域；定性诊断包括炎症、结石、肿瘤、转移淋巴结等。

2.1

实验室检查

壶腹部癌的实验室检查无特异性指标，肿瘤阻塞胆道时可引起血胆红素增高，以直接胆红素增高为主，可伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸转移酶（AST）、γ-谷氨酸转肽酶（γ-GT）及碱性磷酸酶（AKP）等改变。肿瘤标志物对壶腹部癌的诊断有一定的价值，可表现为CEA、CA19-9、CA、CA50、CA等升高，但均缺乏特异性。

2.2

影像学检查

B超可发现壶腹部周围占位，显示扩张的胰管、胆管，多用于初步筛查或随访。CT可显示壶腹部肿物的大小范围、与胰腺的位置关系、胰胆管扩张程度以及周围淋巴结、组织是否有转移等情况，可提高术前肿瘤可切除性的预测率。MRI检查效果与CT相当，但肿瘤合并胰腺炎时，MRI显示效果要优于CT；需要指出的是，为了达到最佳显示效果，CT和MRI均应使用薄层动态增强技术。另外，MRCP利用水成像技术能很好地显示扩张的胆、胰管以及梗阻部位，但其缺点是空间分辨率不高，易发生漏诊。在临床实践中，多采用MRCP联合MRI薄层动态增强的检查方法，具有无创、多维成像、定位准确等特点，对壶腹部肿瘤的诊断更加准确。

逆行性胰胆管造影术（ERCP）是诊断壶腹部癌的主要手段，其优势在于可直视十二指肠乳头，对于怀疑十二指肠乳头病变者可切取活组织检查，并能提供直接清晰的胰胆管影像。Dacha等[13]报道与单纯ERCP相比，ERCP同时切取活组织检查对壶腹部病变有更高的诊断率，而且不增加穿刺后并发症。

超声内镜（EUS）可排除肠道气体干扰，较为准确地判断病变以及与周围组织结构的关系。肿瘤术前分期对判断预后和制定治疗方案至关重要，EUS能评估肿瘤浸润深度和区域淋巴结转移情况，较为准确地提供术前分期证据。一个包括了14项临床研究共纳入例患者的荟萃分析显示，EUS对T1期壶腹部肿瘤的诊断敏感性和特异性分别是77%、78%；对T4期壶腹部肿瘤的诊断敏感性和特异性分别是84%、74%[14]。此外，超声内镜引导下的细针穿刺活检（EUSFNA）为壶腹部病变提供病理学诊断。Ogura等[15]报道EUS-FNA对壶腹部病变的诊断准确率达%。国内学者魏小丽等[16]报道EUS对壶腹部周围病变的定位和定性诊断准确率达92.0%，明显高于B超、CT、ERCP等检查。

3

壶腹部肿瘤的治疗

手术切除是壶腹部肿瘤潜在治愈的唯一手段，手术方式包括局部切除术、胰十二指肠切除术，对于无法手术根治的患者可行姑息性手术治疗。

3.1

局部切除术

局部切除术治疗壶腹部肿瘤，具有创伤小、出血少、恢复快等优点。多数国内学者认为壶腹部肿瘤局部切除术的适应证为：良性肿瘤或者局部恶变肿瘤；肿瘤病理证实分化程度高，恶性程度低，无淋巴结转移或远处转移；早期的壶腹部肿瘤；高龄或身体状况无法耐受胰十二指肠切除术者[17-19]。壶腹部肿瘤的局部切除术包括经十二指肠局部切除术和经内镜局部切除术。随着内镜技术日益成熟，部分壶腹部肿瘤经内镜局部切除可达到与外科手术相同的疗效[20]。Mansukhani等[21]认为：（1）壶腹部病变中对直径大于3cm的良性肿瘤、内镜穿刺活检证实高度异型增生、无法耐受手术者及其他无法行内镜切除者可行经十二指肠壶腹部切除术；（2）壶腹部病变术前检查或内镜活检穿刺病理证实为腺瘤、低度异型增生、病变小于3cm者可行内镜壶腹部肿瘤切除术，若切缘阴性则随访，若切除范围不足或切缘阳性则继续内镜下扩大切除范围或行经十二指肠壶腹部切除术；（3）内镜穿刺活检病理证实为腺癌者则应行胰十二指肠切除术。

壶腹部肿瘤局部切除术的并发症包括腹腔感染、出血、胰腺炎、胆道感染、胰瘘、胆瘘等。Dubois等[22]对比经内镜局部切除和经十二指肠局部切除治疗非浸润性壶腹部肿瘤的短期疗效，结果显示内镜局部切除的术后并发症较低，可作为非浸润性壶腹部肿瘤的首选治疗，而经十二指肠局部切除可作为备用治疗方案。Mendon?a等[23]荟萃分析例壶腹部腺瘤患者的局部切除治疗，结果显示与内镜下局部切除术相比，外科开放手术根治率高、复发率低，疗效更好；而就术后并发症而言，二者无明显差异。

壶腹部肿瘤局部切除，一方面，对术前诊断提出更高的要求，病理学诊断是金标准，在此基础上还应严格把握手术适应证；另一方面，对外科医师或内镜医师亦提出更高的要求，包括肿瘤的R0切除、胰胆管的重建、并发症的防治等.

3.2

胰十二指肠切除术

对于高度怀疑恶性或者内镜穿刺活检证实是恶性的壶腹部病变，均应行根治性胰十二指肠切除术。随着对壶腹部癌认识的不断深入，外科手术方式有多种，除了上述局部切除术，胰十二指肠切除包括经典胰十二指肠切除术（PD）和保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）。Bourgouin等[24]对多中心壶腹部癌患者行PD术后随访10年的资料进行回顾性分析，结果显示：十二指肠腺癌术后2年和5年生存率分别为80%、51%；壶腹癌术后2年和5年生存率分别为69%、51%；而胆管下端癌预后较差，术后2年和5年生存率分别为51%、34%。经典PD发展至今，其切除范围、手术入路、消化道重建方式等少有改变，但有与时俱进的改良或新理念出现，诸如动脉先行、肠系膜入路等、肿瘤“no-touch”原则、en-bloc切除理念、胰腺系膜及胰腺全系膜切除概念等，这些改良或理念的提出，根本目的在于根治性切除肿瘤，提高R0切除率。

3.3

梗阻性黄疸患者的减黄治疗

壶腹部癌患者多合并梗阻性黄疸，目前对于术前减黄仍存在争议，无确切证据证明术前减黄与术后并发症发生率及死亡率相关。无法手术根治的恶性梗阻性黄疸患者，可行姑息性减黄治疗，对改善生活质量、提高生存率有益。姑息性减黄治疗方法包括胆囊空场吻合术、胆管空场Roux-Y吻合术、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、内镜下胆管引流术（ERBD）、经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）。

3.4

壶腹部癌的化疗

胰腺导管腺癌术后化疗能延长无病生存期和总生存期，目前已经达成共识。然而，起源于壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端的恶性肿瘤，患者术后化疗能否获益目前不明确，尚无相关共识。有研究显示，壶腹部癌术后以吉西他滨或5-FU为基础的化疗方案效果不佳或无疗效，这可能与壶腹部癌两种病理组织学亚型有关，两者具有不同的病理和临床特点，对化疗反应存在差异[3，7，9，25]。在临床实践中，肠型壶腹部癌多倾向于按胃肠腺癌的化疗方案进行化疗；而胰胆管型壶腹部癌则倾向于按胰腺癌的化疗方案进行化疗。

目前亦无更有力的证据证明壶腹部癌患者能从新辅助化疗中获益。Cloyd等[26]在研究术前化疗和（或）放疗对壶腹部癌患者短期和长期疗效的影响时，发现化疗和（或）放疗后行PD和直接行PD后再化疗相比较，两种方案在术后并发症、死亡率、再住院率、局部复发率、中位生存期、5年生存率等方面均无统计学差异，且多因素分析显示术前化疗和（或）放疗与生存期的延长无关。

4

壶腹部癌的临床诊断

壶腹部癌恶性程度较高，组织学上可分为肠型和胰胆管型，不同组织学亚型的预后存在差异，但总体预后优于胰头癌或胆管癌，在诊断和治疗上应以“早发现，多学科诊疗，以手术治疗为主的综合治疗”为原则。壶腹部癌的诊断关键在于定位和定性，二者有赖于影像学检查和内镜穿刺活检。壶腹部癌的诊疗应基于肿瘤的多学科诊疗（MDT），给予患者最佳的个体化治疗方案。综合治疗中以手术治疗为主（包括局部切除术、胰十二指肠切除术和姑息性手术），辅以化疗、放疗、靶向治疗等。壶腹部癌的组织学分型及其预后启示我们癌细胞的起源关乎患者的诊断、治疗和预后，应重点纳入到今后的临床实践与基础研究当中。

引证本文：

韦荣强，邵成浩.壶腹部癌的诊断和治疗[J].肝胆胰外科杂志，，29(3)：-

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