本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第4期

直肠癌术后发生吻合口瘘，会延长住院时间，并可能导致再手术、甚至危及患者生命。此外，治疗吻合口瘘，又可能会使患者错过直肠癌术后实施辅助治疗的最佳时机，间接地导致肿瘤进展，影响患者生存[1]。直肠癌术中预防性肠造口可能会减少吻合口瘘导致的急诊手术[2]。同时，亦可使部分患者吻合口瘘迟发出现，且临床症状隐匿。关于直肠癌术后吻合口瘘的研究报道，多数文献探讨的是围绕术后30d内发生的吻合口瘘[3]。而术后超过30d出现的迟发型吻合口瘘，文献报道不多。本文通过回顾性分析福建医院结直肠外科数据库中直肠癌保肛手术后发生吻合口瘘患者的临床资料，比较早发型与迟发型吻合口瘘的临床特点，探讨迟发型吻合口瘘的影响因素及其临床诊断与治疗效果。

一、研究对象

年1月至年5月，福建医院结直肠外科数据库中实施保肛手术的直肠癌患者共计例，排除结直肠同时性多原癌、家族性腺瘤性息肉病及经括约肌间切除术行手工结肛吻合的患者。术后60例（3.8%）发生吻合口瘘，其中早发型吻合口瘘41例（2.6%），迟发型吻合口瘘19例（1.2%）。

二、手术

全组例患者行开腹或腹腔镜手术，遵循全直肠系膜切除术（TME）原则，肿瘤远端直肠系膜的切除不少于肿瘤下缘5cm，肿瘤远端肠管至少切除2cm，注意全程保护盆腔自主神经。结直肠吻合或结肛吻合均采用吻合器端端吻合，开腹组常规缝合关闭盆底腹膜，腹腔镜手术组盆底腹膜均未缝合。例（40.3%）行预防性肠造口。根据吻合口高低、有无术前放化疗、合并糖尿病、营养不良等全身情况及吻合情况权衡是否行预防性肠造口或留置肛管双套管。

三、吻合口瘘的定义

按照国际直肠癌研究小组（InternationalStudyGroupofRectalCancer，ISREC）年关于吻合口瘘的定义，满足以下任何一项即可诊断为吻合口瘘[4]：（1）术后出现反复发热及腹痛或腹膜炎体征；（2）骶前引流管引流液突然增多，引流液混浊或有粪样物或脓液，切口溢出粪水；（3）术后经肛门造影或腹部CT检查，提示吻合口瘘或盆腔脓肿形成，直肠指诊触及吻合口缺损，剖腹探查发现吻合口裂开。根据ISREC吻合口瘘的临床严重程度分3级[4]：A级：患者术后无特殊临床症状体征，仅可能在造口闭合前发现瘘，可能导致造口闭合延迟，对术后恢复无影响；B级：患者腹膜炎临床表现不典型或较局限，需抗感染及局部引流治疗；C级：患者有腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，严重者出现粪性腹膜炎，需急诊手术干预。迟发型吻合口瘘的定义为手术30d后发现的直肠吻合口瘘[3]。此外，亦按照外科手术并发症Clavien-Dindo分级系统进行分级[5]。

四、统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计分析。正态分布计量资料采用t检验，非正态分布计量资料采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。P0.05表示差异具有统计学意义。

一、造口与未造口组吻合口瘘发生率的比较

例患者中，造口亚组吻合口瘘发生率2.9%（19/），其中早发型吻合口瘘占0.9%（6/），迟发型吻合口瘘占2.0%（13/）；未造口亚组吻合口瘘发生率4.3%（41/），其中早发型吻合口瘘占3.7%（35/），迟发型吻合口瘘占0.6%（6/）。造口组与未造口组吻合口瘘总发生率比较，差异无统计学意义（P=0.）；但早发型吻合口瘘比例造口组低于未造口组（P=0.），而迟发型吻合口瘘比例造口组高于未造口组（P=0.）。

二、迟发型与早发型吻合口瘘临床基线资料的比较

迟发型吻合口瘘与早发型吻合口瘘两组在患者性别、年龄、体质指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）评分、肿瘤病理分期、腹腔镜手术与否、术式等方面比较，差异无统计学意义（均P0.05）。但与早发型吻合口瘘相比较，迟发型吻合口瘘患者的肿瘤离肛缘距离较低，吻合口位置也较低，术前放化疗患者的比例较高，预防性肠造口比例亦较高，见表1。迟发型吻合口瘘中有3例（15.8%）是在造口闭合后才被发现，其中2例均在造口闭合后1月内发现，1例在造口闭合后6个月才发现直肠阴道瘘。

三、迟发型与早发型吻合口瘘临床特征的比较

本组迟发型吻合口瘘患者临床症状不典型，而早发型吻合口瘘症状明显。见表2。

四、迟发型与早发型吻合口瘘的治疗及其结果

1．早发型吻合口瘘：

41例患者中，28例（68.3%）通过盆腔及肛管灌洗引流保守治疗，其中有5例（12.2%）联合行肠镜下被膜支架置入治疗后痊愈。13例（31.7%）予以手术治疗。随访中位数49月，36例（87.8%）已治愈。见表3。

2．迟发型吻合口瘘：

19例患者中，5例（26.3%）由于造口未闭合继续观察随访；5例（26.3%）通过肛管灌洗引流保守治疗；1例联合行肠镜下被膜支架置入；9例（47.4%）接受手术治愈，其中5例（26.3%）经腹手术（3例行转流性肠造口，1例行Hartmann术，1例因放疗后盆腔纤维化、重建的直肠狭窄行经括约肌间切除、结肛吻合及回肠袢式造口术），3例直肠阴道瘘行移行黏膜瓣加脱细胞基质补片修补术（1例经肛门修补，2例经阴道修补），1例行经肛门直肠窦道切开术。随访中位数28月，14例（73.7%）已治愈。见表3。

本研究主要通过与直肠癌术后早发型吻合口瘘进行比较，探讨迟发型吻合口瘘的临床特点、影响因素和防治策略。直肠癌术后吻合口瘘的发生率为3%～23%[4,6]。经验丰富的术者遵循高危病例选择性造瘘的原则，术后吻合口瘘发生率可降至2.6%[7]。ISREC诊断吻合口瘘发现的中位时间在术后6.9~12.7d[4]。文献报道的吻合口瘘发生率多数统计至术后30d内，而多未计入超过30d的迟发型吻合口瘘。对于迟发型吻合口瘘的研究文献鲜见报道。

国外文献报道的迟发型吻合口瘘发生率为0～6.4%[3,8,9,10,11,12]。国内潘宏达等[13]分析例预防性回肠袢式造口还纳前发现吻合口瘘或直肠阴道瘘的患者占2.0%。本研究中，直肠癌保肛手术后吻合口瘘发生率为3.8%，其中早发型吻合口瘘发生率占2.6%，迟发型吻合口瘘占1.2%，与文献报道的比例相近。

Shin等[8]研究发现，男性、超低位吻合和术前放化疗为导致直肠癌术后迟发型吻合口瘘的独立危险因素。然而，其研究仅限于未行预防性造口者。而本研究转流性肠造口并未减少总吻合口瘘的发生率，仅能改善症状，减少因吻合口瘘导致的急诊手术。造口掩盖了吻合口瘘的症状，尤其是引流管过早拔除的患者，给早期诊断带来一定难度。本组迟发型吻合口瘘的主要表现为：（1）多见于超低位吻合者。（2）临床症状不典型。部分患者可能因早期吻合口瘘局部引流不畅而致脓肿迁延不愈、窦道或瘘管形成。（3）转流性造口可使吻合口瘘临床隐匿、迟发，本组有73.7％的患者有预防性造口。（4）多数患者术前接受过新辅助放化疗，新辅助放化疗可使吻合口愈合延迟。

Maeda等[12]认为，迟发型吻合口瘘是早期微小吻合口瘘的延迟表现。因此，在造口关闭术前进行直肠指诊和认真细致的检查十分重要。经肛门造影可了解有无迟发型吻合口瘘，造影未发现吻合口瘘的女性患者建议加行亚甲蓝试验，即经肛门亚甲蓝溶液保留灌肠观察阴道内纱条有无染色。尽管本研究中造口闭合前常规行经肛门造影检查，仍有3例患者在造口闭合后才被发现吻合口瘘，推测造口闭合后粪便经过吻合口可能导致吻合钉周围的炎性反应，形成局部微小脓肿，甚至破溃形成迟发型吻合口瘘。

如果迟发型吻合口瘘仅是吻合口瘘的延迟发现，那么如何更早地发现吻合口瘘将是一个重要的问题。我们不仅要在造口关闭之前诊断，而且应在初次术后住院期间发现并及时采取有效治疗（如通畅引流、被膜自膨式金属支架置入），吻合口瘘可能会更早愈合[14]。鉴于直肠吻合口瘘的症状各异，初次术后出现不明原因发热等感染症状、肠梗阻、腹膜炎都应怀疑吻合口瘘，此时行吻合口造影有利于早期诊治。Maeda等[12]认为，不放置、或过早拔除盆腔引流管是吻合口瘘发现延迟的原因之一。尤其是肠道准备欠佳的情况下，即使已行转流性肠造口，吻合口瘘周围脓肿引流不畅仍可能导致迁延不愈。这一点特别是在提倡加速康复外科的今天，过早拔除引流管更应谨慎。加速康复外科时代早期拔管有赖于将来早期更加细致的临床观察、敏感的指标和严密的随访制度。Scepanovic等[15]报道，术后第3天检测C反应蛋白若mg/L，其对吻合口瘘阴性预测价值高达95.4%。

对于术后吻合口瘘的治疗，及时通畅的引流对吻合口瘘的治疗至关重要。本组患者均放置盆腔引流管，一旦发生吻合口瘘，及时留置肛管双套管与盆腔双套管行双向灌洗引流，可避免发生弥漫性腹膜炎而急诊手术，并可早期发现并及时治愈。Sirois-Giguère等[16]提倡经肛放置引流管经吻合口瘘口冲洗引流，他报道的对于未造口的吻合口瘘者有73％需要经腹手术，9％经肛引流；而对于有造口者有58％仅需经肛引流，15％需经腹治疗。但该研究多数病例发现瘘时无腹腔引流管。而本组早发型吻合口瘘组68.3％的患者予以盆腔及肛管内双套管双向灌洗引流保守治疗，31.7％需经腹手术，发生弥漫性腹膜炎的患者占12.2%，均为盆腔引流管已拔除、移位或堵塞者。而迟发型吻合口瘘组虽无急诊手术者，但因窦道或内瘘形成而有47.4％行择期手术。慢性骶前窦道形成的伪憩室可行经肛门窦道切开。重建结肠肛管吻合术可作为其他方法治疗无效的选择[17]。复杂直肠阴道瘘多需在造口转流情况下，采用经肛或经阴道移行黏膜瓣修补、Matius瓣、转移肌（皮）瓣或生物补片修补[16,17,18]。本组迟发型吻合口瘘并直肠阴道瘘有3例行移行黏膜瓣加脱细胞基质补片修补术，均已治愈。对于已有预防性肠造口的迟发型吻合口瘘，出现肿瘤复发转移者以治疗肿瘤为主，多数患者症状轻微，部分患者甚至仅随访可自愈，故不必急于追求吻合口瘘短期内治愈和造口还纳，以免延误肿瘤治疗时机。

对于肿瘤位置低、吻合口位置低、术前接受新辅助放化疗及术中行预防性肠造口的直肠癌患者，术后应警惕迟发吻合口瘘的发生危险。迟发型吻合口瘘临床表现隐匿，对高度怀疑吻合口瘘者尽早造影有利于早期诊治，积极的外科治疗可使多数患者治愈。

参考文献（略）

收稿日期：-02-27

（本文编辑：卜建红）

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